N° 947 | du 29 octobre 2009 | Numéro épuisé

Dossiers

Le 29 octobre 2009

Etre assistant social à l’hôpital

Nathalie Bougeard

Thème : Assistante sociale

Le CHU de Rennes a constitué un pôle médecine et soins de support réunissant des professionnels comme les psychologues, les kinésithérapeutes ou les assistants sociaux. Cette nouvelle organisation a ainsi favorisé un travail de réflexion sur ce que représente le métier d’assistant social au sein de l’hôpital et la création d’un véritable service social avec réunions de synthèse.

« Lorsque la loi a contraint l’hôpital à s’organiser en pôles de compétences, nous avons réfléchi à une organisation nouvelle. Pour nous, l’objectif était de créer un service unique », raconte Véronique Peltier-Chevillard, chef du service social hospitalier du CHU de Rennes depuis décembre 2006. Mais cette ambition posée, restait une question fondamentale en suspens : où mettre le service social ? « Personne n’avait la réponse », se souvient la responsable, assistante sociale de formation et cadre socio-éducatif depuis 1986.

Au bout de quelques mois d’échanges et de réflexion, il est apparu évident que tous les intervenants hospitaliers comme les psychologues, les kinésithérapeutes, les spécialistes de la douleur, etc. qui ont un lien particulier au patient, qui interviennent dans plusieurs services et qui travaillent avec de nombreux partenaires extérieurs, devaient se regrouper.

Quelle place pour le service social ?

Ainsi, jusqu’en 2006, les assistants sociaux étaient-ils tous rattachés à des unités techniques comme la chirurgie, l’orthopédie ou encore la pédiatrie. « Ces pôles cliniques ne comprenaient pas et ne voulaient pas forcément que soit constitué un pôle médecine et soins de supports », poursuit la responsable. En fait, chacun voulait garder « son » psychologue ou « son » assistante sociale. Les soignants craignant que les choses ne leur échappent, et qu’ils n’aient pas toujours le même interlocuteur. Crainte légitime mais infondée car s’il existe dorénavant un service social structuré, ses membres ne passent pas d’une spécialité médicale à une autre mais sont affectés sur des postes permanents. En clair, pas question de jongler de la gériatrie à la maternité ou de l’orthopédie aux urgences.

Trois ans plus tard, Véronique Peltier-Chevillard évalue très positivement cette transformation. « À l’hôpital, tout paraissait simple : les soignants soignaient, les kinés rééduquaient, et les assistants sociaux, que faisaient-ils ? Pour certains collègues, ce n’était pas forcément très clair. La réflexion autour des pôles a été notre chance. Elle nous a permis de définir notre métier en décortiquant vraiment ce qu’est un service social hospitalier et quelle plus-value il apporte et ce, tant aux patients qu’aux équipes soignantes », souligne-t-elle. Toutefois, la responsable reconnaît bien volontiers que le chantier est loin d’être terminé et que la question est toujours travaillée.

Mais au-delà de la forme administrative, ce changement d’organisation a des enjeux très concrets. « Pendant des années, lorsqu’un patient partait dans un établissement de convalescence, le dossier était très axé sur la filière du soin. Aujourd’hui, les soignants remplissent leur partie - et ça a été une véritable révolution - et nous, nous apportons au dossier médical notre expertise sur le volet social », témoigne discrètement une assistante sociale. Et d’ajouter : « D’ailleurs, aujourd’hui, on sent bien que certains cadres de santé aimeraient revenir sur cette question. » Aussi, un groupe de travail dédié à « la préparation et à l’organisation de la prise en charge du patient en vue de sa sortie » a-t-il été constitué.

Un service à part entière

Pour Sophie Pelois, assistante sociale aux urgences pédiatriques, cette nouvelle organisation est positive : « Aujourd’hui, c’est un service social à part entière avec des réunions de synthèse, de réflexion. Et il existe une véritable dynamique de groupe sur les choses à travailler. Par exemple, à Rennes, nous sommes tous confrontés à la prise en charge des familles migrantes. On soigne les gens mais ensuite ? Quel hébergement, quelles conditions d’observation d’un traitement ou de convalescence ? », détaille-t-elle (lire son témoignage).

Dans ces conditions, le positionnement des assistants sociaux hospitaliers est plus facile : « Faisant partie d’un service à part entière, il est plus aisé d’envisager - et surtout de faire entendre - ce qui fait la différence entre le travail de l’assistant social et celui des médecins, des infirmiers ou encore des cadres de santé », estime Véronique Peltier-Chevillard.

Concrètement, c’est la spécificité du travail social à l’intérieur même de l’hôpital qui est défendue : « Cette organisation est fondamentale car elle nous donne une autonomie dans l’exercice de nos fonctions et une liberté de parole puisqu’il n’y a pas d’enjeu hiérarchique », se félicite la responsable. Et s’il est vrai que, statutairement, le personnel socio-éducatif ne dépend ni du soin, ni du médical, l’appartenance à un service social global vient conforter cette position, largement enviée par d’autres types de personnel, comme par exemple les cadres de santé.

Il est vrai que l’organisation très hiérarchisée d’un service hospitalier empêche souvent la confrontation de points de vue. « Je ne pense pas qu’un infirmier soit autorisé à exprimer un désaccord avec son chef de service ou le cadre de santé sur la date de sortie d’un patient. Nous si ! », apprécie une assistante sociale.

La délicate pluridisciplinarité

Pour autant, autonomie ne signifie pas travailler seul dans son coin ou ne pas tenir compte des avis des soignants. Aux yeux de Véronique Peltier-Chevillard, toute la difficulté est là : « Il ne s’agit pas de faire cavalier seul mais d’être en permanence en collaboration directe avec les deux autres maillons de la prise en charge que sont le médical et le soin. En clair, notre parole ne vaut pas plus mais autant », rappelle-t-elle.

Motif récurrent de frictions : les dates et les modalités de sortie des patients. Et sur ce sujet, le passage à la T2A (tarification à l’activité) a été un grand bouleversement. « Le temps médical est différent du temps social, lui-même très éloigné du temps des gens bien portants », constate Véronique Peltier-Chevillard. Ainsi, en staff, si un assistant social ou un psychologue évoque une fragilité chez un patient due par exemple à une rupture familiale récente, cette faiblesse ne rencontrera pas le même écho chez le médecin ou l’infirmier. C’est à peine exagéré d’affirmer que, dans la plupart des cas, ils sont déjà au patient suivant puisque le premier est guéri. À l’inverse, l’AS prendra en compte un syndrome démentiel diagnostiqué par un médecin puisqu’elle doit être l’interface entre l’intérieur et l’extérieur de l’hôpital, en articulant ces deux ensembles autour du patient.

« Bien sûr qu’il y a une pression pour que le patient sorte et les assistantes sociales le vivent parfois mal. Mais c’est à nous qu’il revient de rendre compatible le temps médical et le temps social. Ces deux regards doivent se croiser et être discutés pour envisager la meilleure solution », défend Véronique Peltier-Chevillard.

Certes, il existe des exceptions comme par exemple au service des urgences : « Il faut trouver des solutions très vite. Mais si j’ai besoin de 24 heures supplémentaires, on me les donne. À 22 heures, ça arrive également que l’équipe de soins garde une personne sortante toute la nuit pour qu’elle puisse me voir le lendemain matin », témoigne Françoise Glâtre, assistante sociale du service (lire son témoignage).

Trouver un langage commun

En fait, la richesse de la pluridisciplinarité est là, au moins pour ceux qui savent la trouver. « Si la pluridisciplinarité est seulement une juxtaposition d’avis de différents professionnels, elle ne présente aucun intérêt. Le vrai travail est de prendre en compte ce que l’autre professionnel exprime », plaide Véronique Peltier-Chevillard. « Le staff est utile car il permet de bien connaître les pathologies traitées dans une équipe et les conséquences à venir. Très rapidement, l’assistant social du service est donc en mesure d’avoir une vision globale de ce qui se passe autour du patient et par conséquent de l’aider. Par exemple, sur les maladies évolutives, on peut parfois s’autoriser à dire quelque chose au patient pour qu’il s’interroge sur son avenir. Incontestablement, cela facilite la relation de confiance avec la personne car elle constate que l’assistant social connaît son sujet », développe-t-elle.

Même point de vue chez Sophie Pelois : « Le travail en équipe pluridisciplinaire est intéressant car la confrontation, au bon sens du terme, des points de vue médical et social est toujours intéressante. Le langage médical est nouveau pour nous, de même que notre jargon est parfois inconnu de l’équipe soignante. Mais depuis que j’occupe ce poste, j’ai appris à avoir une représentation juste de la situation de l’enfant à partir de trois termes médicaux. » Si en interne le temps médical et le temps social parviennent à s’accorder, il est, en revanche, de plus en plus difficile pour les assistantes sociales des services d’urgence de trouver des solutions post-hôpital pour les personnes sans papiers. « Quand un patient est prêt à quitter le service, trouver un hébergement à l’extérieur devient une gageure. En fait, il y a opposition entre deux systèmes institutionnels : celui du soin et celui de la législation », s’inquiète Françoise Glâtre.

Autre difficulté du métier : le recours inapproprié à l’assistant social avec, régulièrement, des soignants qui sollicitent son intervention sur le mode « faudrait passer voir M. ou Mme X qui ne va pas bien, qui a des soucis ». « D’autant plus quand la médecine n’a pas la thérapeuthique pour guérir la personne », constate Véronique Peltier-Chevillard. Reste que l’assistant social hospitalier n’intervient que dans des cas très précis comme l’absence de couverture sociale ou lorsque le problème médical a un retentissement sur le logement, le travail ou les déplacements du malade. « Dès que l’annonce d’un pronostic difficile a été faite aux parents, les équipes de soin ont tendance à nous solliciter tout de suite. C’est souvent inutile, il faudrait attendre 24 ou 48 heures pour que la famille puisse être un peu attentive, et non pas totalement obsédée par sa douleur », confirme Sophie Pelois.


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