N° 649 | du 16 janvier 2003 | Numéro épuisé

Dossiers

Le 16 janvier 2003

Personnaliser les prestations dans les établissements

Jean-René Loubat

Thème : Institution

Il faut que l’intervention proposée aux usagers soit claire, adaptée à chaque cas et fasse l’objet d’un contrat. Cela se fera par une véritable procédure d’accueil aboutissant à un projet personnalisé. L’application et le bon déroulement de celui-ci seront controlés par une évaluation continue des besoins des bénéficiaires conformément à la loi du 2 janvier 2002. Analyse et mode d’emploi

Les nouvelles orientations légales font obligation aux établissements de clarifier leur offre de service – de produire, par exemple, des livrets d’accueil, des règlements de fonctionnement –, de contractualiser leur transaction avec leurs bénéficiaires, bref, de personnaliser leurs prestations sur la base d’une « évaluation continue des besoins et des attentes de ces derniers » comme le précise l’article 2 de la loi du 2 janvier 2002. Il s’agit d’un bouleversement des pratiques professionnelles qui enthousiasme les uns, perturbe les autres, promet en tous les cas l’ouverture d’un vaste chantier pour les années à venir. L’introduction d’une logique de prestation de service constitue un tournant historique.

Si la loi du 2 janvier 2002 (lire le texte de loi) n’avait pas existé, il aurait fallu, de toutes les façons, l’inventer ! En effet, ce « texte avancé » transcrit et entérine les grandes lignes d’évolution, à la fois culturelles, structurelles et méthodologiques, de ces vingt dernières années en matière d’action sociale et médico-sociale. Initiée en 1996 par Jacques Barrot, alors ministre des Affaires sociales, la réforme de la « loi de 1975 », attendue comme l’Arlésienne, finit par être publié voici un an, presque jour pour jour… après de nombreuses versions préliminaires.

Les principes et les exigences contenus dans le texte n’ont pas surpris ceux qui œuvrent pour davantage de lisibilité et de cohérence dans un secteur d’activité souvent abandonné à un empirisme certain – qui finissait d’ailleurs par aboutir à de trop nombreuses dérives. Elles ne peuvent que satisfaire ceux qui prônent, depuis longtemps déjà, un recentrage sur les droits et besoins des bénéficiaires et leurs attentes, et qui déplorent les effets de l’institutionnalisme sur la fracture morale et sociale entre les dispositifs accueillant des personnes en situation de handicap et les modalités de droit commun de la vie civile.

Somme toute, il ne s’agit ni plus ni moins que de réparer une injustice et de faire de ces personnes des « citoyens à part entière ». De manière plus large, nous pouvons dire que les secteurs social et médico-social sont entrés dans leur « deuxième phase historique de professionnalisation » : c’est-à-dire celle d’une véritable organisation de ses processus de service, après une première phase d’institutionnalisation par le biais de la dotation de conventions et de statuts professionnels. Ainsi, peuvent-ils enfin s’extraire du volontarisme idéologique des décennies précédentes et tourner la page temporelle d’un « ancien régime », celui d’une action caritative fondée sur l’autolégitimité, l’autoproclamation et… l’autosatisfaction.

Ainsi, il doit exister une relation parfaitement cohérente entre le dispositif d’accueil du bénéficiaire, la contractualisation des prestations qui lui est proposée et la réalisation des engagements réciproques (lire interview de deux responsables d’un IME). Il ressort que la personnalisation ne peut être traitée comme une procédure isolée mais qu’elle s’insère nécessairement dans un enchaînement logique : celui d’une démarche-qualité qui vise précisément à qualifier une transaction entre partenaires, depuis le début jusqu’à la cessation de la prestation de service ; celui d’un processus méthodologique qui comprend des étapes absolument complémentaires et indissociables.

En effet, l’établissement du contrat possède un amont : la communication, l’accueil, une bonne présentation des prestations de service et une réelle compréhension des besoins du bénéficiaire, et un aval qui constitue son accomplissement même : la délivrance personnalisée des prestations de service et leur suivi.

Cette relation de continuité renvoie à ce que l’on pourrait appeler la fidélité du prestataire à l’égard du service déclaré, en cela que le prestataire doit demeurer attaché aux prestations qu’il a proposées et respecter en permanence l’engagement pris d’assurer lesdites prestations. Très concrètement, cela signifie qu’il ne doit pas y avoir de confusion, de dérive ou de polyphonie à propos des prestations : ce qui est déclaré lors de la présentation du service doit être repris dans toutes les étapes et situations ultérieures comme un leitmotiv.

Sur le terrain, il est clair que cette exigence est de taille et qu’elle questionne directement le management et l’organisation de l’établissement : dans de nombreux cas, la faible identité d’entreprise entraîne une conception hétéroclite des pratiques au sein des équipes professionnelles. À partir du moment où aucun personnel ne se fait la même idée de l’utilité sociale ainsi que des prestations à fournir, où il n’existe pas de projet d’établissement connu de tous, où les procédures ne sont pas écrites et standardisées, il est évident que la fidélité au service n’est alors pas réalisable.

Une des exigences posées aux établissements et services est de mettre en place une véritable procédure d’accueil, qui ne soit pas subsumée dans la procédure dite « d’admission ». Cette dernière, associée à une série de conditions à remplir, ne saurait en rien faire l’économie d’une procédure d’accueil qui s’avère indissociable de l’établissement d’un contrat et de la délivrance d’un service.

En effet, on ne peut imaginer une contractualisation qui s’établirait sans une parfaite connaissance de l’offre de service de la part des bénéficiaires potentiels – le fameux « consentement éclairé ». Rappelant ce fondamental de la citoyenneté, le texte de loi assure au bénéficiaire « sous réserve des pouvoirs reconnus à l’autorité judiciaire et des nécessités liées à la protection des mineurs en danger, le libre choix entre les prestations adaptées qui lui sont offertes soit dans le cadre d’un service à son domicile, soit dans le cadre d’une admission au sein d’un établissement spécialisé ; » (article 7, § 2)

Par conséquent, il convient pour les établissements de se doter d’une démarche globale d’accueil qui peut suivre, par exemple, la chronologie suivante :

- La première étape de la procédure d’accueil consiste en une prise de contact entre le bénéficiaire et l’établissement (ou le service), destinée à présenter les prestations de service offertes par l’établissement, à entendre la demande du bénéficiaire, à lui indiquer la marche à suivre au plan administratif. Un livret d’accueil (ainsi que le règlement de fonctionnement et la charte des droits et libertés de la personne accueillie) est remis en mains propres au bénéficiaire et fait l’objet d’explications.

- La seconde étape comprend un entretien visant à faire émerger de façon précise les besoins et attentes du bénéficiaire pour aboutir à leur formalisation. Une proposition de contrat constituera la base d’une première négociation. Un délai de réflexion est laissé au bénéficiaire comme au prestataire : le projet de décret d’application évoque le délai de quinze jours après l’admission pour que le contrat soit élaboré, et le délai d’un mois pour qu’il soit signé.

- Au terme de ce délai de réflexion, et si les partenaires en sont d’accord, la troisième étape aboutit à la signature du contrat de prestation.

Afin de rendre lisible les prestations et les conditions de séjour offertes, les établissements devront donc se doter d’outils de communication plus explicites, tels que le « livret d’accueil ». Celui-ci présente les services rendus par l’établissement et fournit tout un ensemble d’informations utiles pour le bénéficiaire – il constitue en quelque sorte un « mode d’emploi » de l’établissement.

En aucun cas, il ne peut être confondu avec une simple plaquette. Il doit présenter l’établissement, son responsable, ses conditions d’accès, ses grandes options, ses finalités et les prestations de service qu’il offre, ainsi que les ressources matérielles et humaines de l’établissement ou du service ; il doit proposer des garanties d’ordre éthique ou encore des engagements qualité ; il évoque les conditions de participation des bénéficiaires et de leurs parents à la prise en charge et à la vie de l’établissement, les modalités d’aménagement des prestations ; il communique tout un ensemble de renseignements utiles, dont la liste n’est pas exhaustive, tels que les formalités à accomplir, les spécialistes à joindre pour de plus amples informations, les coordonnées des personnes qualifiées pour un recours ou une médiation, etc.

La contractualisation représente probablement le point le plus « révolutionnaire » de la réforme de la loi du 2 janvier 2002, car parler de contrat, c’est tout simplement admettre qu’il existe des « parties », possédant leurs intérêts et leurs points de vue respectifs et respectables. L’article 8 de la loi du 2 janvier 2002 précise qu’« un contrat de séjour est conclu ou un document individuel de prise en charge est élaboré avec la participation de la personne accueillie ou de son représentant légal. Ce contrat ou document définit notamment les objectifs et la nature de la prise en charge ou de l’accompagnement dans le respect des principes déontologiques et éthiques, des recommandations de bonnes pratiques professionnelles et du projet d’établissement. Il détaille la liste des prestations offertes ainsi que leur coût prévisionnel ».

À l’endroit du bénéficiaire, le contrat confère un contenu et un sens à la notion de citoyenneté en lui reconnaissant le droit civique de nouer des contrats. La société cesse de le considérer comme un « impotent », au sens le plus étymologique du terme (impotens : celui qui n’a pas de pouvoir, qui n’est pas maître de lui). À l’endroit des opérateurs en action sociale et médico-sociale, elle traduit une exigence de « lisibilité et de traçabilité » qui modifie fondamentalement leurs relations avec leurs partenaires. Ce contrat devra par la suite déboucher sur un projet pour passer de l’intention conjointe à la mise en œuvre concertée. Il incombera par conséquent au « projet personnalisé » d’orchestrer la mise en œuvre effective des prestations définies dans le contrat. Cette personnalisation fera l’objet d’un « avenant au contrat initial », qui devra être élaboré au plus tard dans les six mois suivant l’admission.

Le projet de décrets d’application de la loi du 2 janvier 2002, nous convainc que le contrat ne doit pas constituer un document de pure forme, comprenant quelques grandes et vagues généralités – comme c’est hélas parfois le cas – mais qu’il doit consigner un engagement clair et le plus complet possible entre les deux partenaires. Il doit également fixer les procédures qui permettront de donner vie à ce partenariat dans ses conditions générales : par exemple, selon quelles modalités et dans quels délais l’établissement s’engage-t-il à élaborer un projet personnalisé ? Selon quel rythme s’engage-t-il à l’évaluer et à le réajuster avec l’intéressé ou sa famille ? Dans quelles conditions, le contrat peut-il être contesté, modifié, voire résilié ?

La capacité d’un établissement à personnaliser les services rendus passe par la production de projets adaptés aux spécificités de chacun. Ce que reprend le texte de la loi du 2 janvier 2002 qui assure à chaque bénéficiaire « une prise en charge et un accompagnement individualisés de qualité favorisant son développement, son autonomie et son insertion, adaptés à son âge et à ses besoins, respectant son consentement éclairé qui doit être systématiquement recherché lorsque la personne est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. À défaut, le consentement de son représentant légal doit être recherché ; » (article 7, § 3)

Des projets personnalisés doivent définir les bénéfices attendus ou visés pour une personne singulière concernant chaque prestation de service, ainsi que les modalités pour y parvenir : objectifs opératoires retenus, moyens mobilisés (ressources, dispositifs, techniques), échéances prévues, personnels concernés), modes d’évaluation et de réajustement. Quand il s’agit d’enfants, les familles des bénéficiaires doivent être considérées comme les partenaires incontournables de tels projets : sont-elles réellement associées à l’élaboration du projet de leur enfant ? Sont-elles consultées et leurs aspirations sont-elles consignées par écrit ? Reçoivent-elles le projet personnalisé de leur enfant ? Peuvent-elles le revisiter, le contester ou le renégocier ?

Nous connaissons parfaitement les aspects itératifs de la traditionnelle réunion de synthèse (héritage métissé de l’hôpital psychiatrique et de l’école communale – ces deux mamelles de l’établissement social et médico-social) et son scénario immuable. Si des établissements ont réussi à s’extraire de ce pensum et à produire de véritables projets personnalisés, beaucoup d’autres s’avèrent encore englués dans cette instance qui semble décidément coller à la peau de nombreux établissements.

Dans les synthèses, il ressort une mise en scène récurrente (indépendamment de la qualité des informations, réflexions et débats) : après quelques mots d’introduction de l’animateur de séance (auparavant le directeur ; beaucoup plus fréquemment aujourd’hui, le chef de service ; plus rarement, un psychologue ou un éducateur-référent) qui rappelle la date de naissance du bénéficiaire, livre quelques éléments diagnostics du dossier, des informations d’ordre social et familial plus ou moins douteux — attention aux allégations… maintenant que les bénéficiaires et leurs parents ont accès à toutes les pièces du dossier ! — s’enclenche le fameux tour de table… qui va nous amener, la plupart du temps dans les cinq, voire les deux dernières minutes de la réunion, à la fatidique et angoissante question : « Et maintenant, que faisons-nous ? »…

Dans la plupart des cas, les réunions de synthèse ne permettent pas l’émergence d’un véritable projet personnalisé, tout simplement, parce qu’elles ne sont pas faites pour ça, et qu’elles ne l’ont jamais été ! L’origine hospitalière de la synthèse vouait celle-ci à n’être qu’une réunion d’infirmiers livrant leurs observations du patient au médecin, qui se prononçait alors sur ce qu’il fallait en penser et qui orientait le protocole thérapeutique. Par projection de ce modèle culturel, cette réunion s’est transposée dans des établissements qui ne possèdent pas du tout la même vocation de fait. À partir du moment où l’on reconnaît un établissement social ou médico-social comme un prestataire de service, assurant une pluralité de prestations et œuvrant pour la promotion du bénéficiaire (et non pas sa conservation), il est clair que la traditionnelle réunion de synthèse devient totalement caduque.

Si nombre d’établissements se trouvent aujourd’hui dans une impasse méthodologique avec ce dispositif, et qu’ils n’en sont pas satisfaits, c’est parce qu’ils n’ont pas mené cette réinterrogation fondamentale de leur vocation et n’ont pas su accomplir ce dépassement historique. Certains d’entre eux, qui n’ont pas voulu modifier leurs habitudes, ont été tentés de « faire du neuf avec du vieux » et de rebaptiser sans vergogne leur traditionnel rapport de synthèse, d’une ou deux pages, « projet personnalisé ou individuel »… Cela ne trompera qu’eux.

Dans une logique de service, la réunion de projet doit être structurée à partir des prestations de service offertes par l’établissement, sur la base des besoins et attentes de chacun des bénéficiaires, pour déboucher sur des réponses opérationnelles. Cela nécessite assurément une toute autre démarche, tant au plan de l’animation et de la structuration de la réunion, qu’au plan du recueil d’information et de la prise de décision. La démarche-projet sous-entend une cohérence entre un recueil d’informations pertinentes, des prises de décision, une mise en œuvre et des critères d’évaluation déterminés.

En premier lieu, si l’on veut s’extraire de la réunion de synthèse traditionnelle, et éviter de faire essentiellement de la régulation institutionnelle, il est impérieux de modifier toute l’organisation même de la réunion, c’est-à-dire de supprimer le tour de table – qui entraîne une succession de discours par corps de métier – et d’adopter une trame reposant sur les prestations de service, permettant de ne plus aborder essentiellement la « problématique » du bénéficiaire, et le cortège de problèmes divers et variés qu’il pose à l’institution et à ses accompagnateurs ou collègues.

Autrement dit, il convient de partir des besoins identifiés de la personne au regard de chaque prestation de service et d’envisager les réponses que peut apporter l’équipe interprofessionnelle. Ces réponses font l’objet d’un argumentaire et d’un débat ; elles sont ensuite proposées au bénéficiaire, à ses parents ou à son représentant légal.

On pourrait présenter de manière synthétique les différentes étapes de la mise en œuvre d’une démarche de projet personnalisé, telle qu’elle est d’ailleurs aujourd’hui appliquée dans un certain nombre d’établissements ainsi :

Première phase : l’appréciation des besoins et attentes du bénéficiaire

- Préalablement à la réunion de projet personnalisé, un entretien de consultation est mené par le coordinateur de projet auprès du bénéficiaire dont il suit précisément le projet. Il utilise pour ce faire un « guide d’entretien » afin que l’entretien ne soit pas improvisé. Cet entretien approfondi dure d’une à deux heures (il peut être effectué en plusieurs fois selon les souhaits de l’interviewé).

- Le coordinateur de projet consulte également la famille du bénéficiaire, ainsi que ses collègues professionnels (recueillant auprès d’eux une série d’observations et d’appréciations suivant une trame convenue), et éventuellement d’autres partenaires du réseau externe à l’établissement.

- Il établit sur cette base plurielle (le bénéficiaire lui-même, sa famille ou son représentant légal, ses collègues et les partenaires externes) un « état des lieux des besoins et d’attentes » du bénéficiaire, et ce, pour chaque prestation assurée par l’établissement ou service dont il dépend.

Deuxième phase : la détermination de propositions-réponses

- Le projet personnalisé s’élabore au cours de la réunion du même nom, réunion qui est animée par un chef de service, ou toute autre personne habilitée à le faire.

- En début de réunion, l’animateur passe la parole au coordinateur de projet personnalisé, qui présente l’état des lieux des besoins et attentes du bénéficiaire dont il suit le projet personnalisé. Cette présentation globale doit être très synthétique et durer environ cinq minutes.

- Puis l’on reprend, prestation par prestation, l’examen des besoins et des attentes du bénéficiaire, afin d’y apporter, en équipe, une ou plusieurs réponses opérationnelles.

- L’animateur aide le groupe à structurer et rationaliser les débats, à produire des réponses plausibles ; son rôle s’avère donc capital.

- Les débats ne doivent jamais perdre de vue : les besoins et attentes du bénéficiaire ; la nécessité de produire des réponses précises (quel est l’effet recherché ? Qui fera quoi ? Quelle est l’échéance prévue ? Quel sera le mode d’évaluation ? Quel sera le moyen utilisé ?) ; les hypothèses de tous ordres, évoquées à propos de la situation du bénéficiaire ou de ses comportements, doivent demeurer des moyens de passer des besoins aux réponses, non des fins en soi ;

- Le coordinateur de projet, quant à lui, prend note des propositions-réponses formulées par l’équipe interprofessionnelle ; si besoin, il injecte dans les débats quelque information susceptible de les favoriser ou de valider/invalider une proposition.

- Au cours de cette réunion, il doit demeurer en quelque sorte « l’avocat du bénéficiaire », c’est-à-dire représenter ses intérêts, être le porte-parole de ses besoins et attentes, ainsi que ceux de sa famille.

Troisième phase : la mise en œuvre et le suivi du projet personnalisé

- Le coordinateur de projet personnalisé effectue la retransmission du projet établi au bénéficiaire lui-même, ainsi qu’à sa famille. Il fournit les explications nécessaires et prend en compte les éventuelles remarques et modifications.

- Il s’assure dans le temps de la mise en œuvre des décisions arrêtées lors de la réunion de projet. Il consulte le bénéficiaire, sa famille, ses collègues professionnels de temps à autre.

- Si besoin est, il « tire la sonnette d’alarme », au cas, par exemple, où certaines propositions s’avéreraient néfastes, irréalistes ou décalées. Il saisit alors le cadre dont il dépend et envisage avec lui la situation et l’attitude à tenir.

- Le cadre peut prendre la décision de contacter un professionnel concerné par la situation (par exemple, un médecin, si c’est le domaine de la santé qui est en jeu ; un éducateur, si ce sont des prestations de nature éducative qui sont concernées, etc.).

- Il peut aussi, dans des cas importants, réunir de nouveau une réunion de projet personnalisé plus restreinte, voire convoquer une « cellule de crise ».


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