N° 946 | du 22 octobre 2009 | Numéro épuisé

Dossiers

Le 22 octobre 2009

La prévention primaire, un enjeu pour le travail social

Jacques Trémintin

Thème : Parentalité

En matière de santé publique comme dans le social, l’intervention avant qu’une situation ne se dégrade ne fait pas vraiment partie de notre culture. Pourtant, une vigilance accrue et quelques mesures prises en amont pourraient éviter bien des problèmes. C’est ce que montrent deux structures de Saint-Nazaire, l’une accueille des enfants le temps que leurs parents règlent une crise passagère, l’autre reçoit des adolescents en conflit avec l’un de leurs parents.

La notion de prévention est devenue extrêmement familière, qu’il s’agisse d’accidents de la route, de conduite à risques, de maltraitance, de conflits armés etc. On parle souvent de prévention mais sans savoir toujours de quoi il retourne.

En 1948, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) donnait une définition de la prévention en matière de santé qui pourrait s’appliquer au travail social. On y distingue, la prévention primaire, qui regroupe l’ensemble des moyens mis en œuvre pour empêcher l’apparition d’un trouble, d’une pathologie ou d’un symptôme. La prévention secondaire, qui consiste à réduire le développement d’une maladie. La prévention tertiaire qui s’adresse plus particulièrement aux populations déjà concernées pour éviter chez elles toute récidive de la maladie.

Dans le social, l’on peut définir aussi une prévention primaire (amélioration des conditions générales de la population), une prévention secondaire (aide aux personnes en difficulté pour leur permettre de se maintenir dans leur milieu de vie) et une prévention tertiaire (accompagner la réinsertion des populations exclues ou prises en charge en institution).
Si l’on reprend cette définition, l’action sociale et éducative auprès des bénéficiaires du RSA, des consommateurs de drogues, des chômeurs en fin de droit, des sans domicile fixe, des enfants retirés de leur famille… comporte une dimension « curative », mais aussi préventive qui relève de la prévention tertiaire.

Le travail de proximité de la prévention spécialisée dans les quartiers correspondrait plutôt à la prévention secondaire et tertiaire. Quant aux politiques sociales visant à améliorer les conditions générales de la population (prévention primaire), on les retrouve dans la création, au lendemain de la Seconde Guerre mondiale, de la Sécurité sociale ou dans l’action en direction des familles (prestations familiales, allocation logement, ouverture de places de crèches…).

Le travail social tendu vers la prise en charge des populations exclues ou en voie d’exclusion est très pauvre en termes de prévention primaire qu’il estime le plus souvent ne pas relever de ses missions. Un peu comme s’il était suffisamment occupé à gérer ce qui est arrivé pour s’encombrer de ce qui pourrait arriver.

Quel que soit le domaine considéré, le budget consacré pour prévenir la survenue d’un dommage est infiniment moindre que celui investi pour y remédier. Une étude menée en 1995, par deux économistes, révélait que dans la lutte contre la toxicomanie le coût de la répression était sept fois et demie plus important que celui du sanitaire (qui intègre le soin et la prévention).

Les reportages qui vont suivre explorent donc un terrain peu familier au travail social. Les deux services qui y sont présentés sont innovants dans le sens où ils s’adressent, dans une logique de prévention primaire, à la population globale. Toute personne ou famille rencontrant une difficulté avec son enfant peut s’adresser à eux sans passer par un service social ou éducatif. Bien d’autres dispositifs existent qui se rapprochent de cette logique, mais ils représentent une goutte d’eau. Il revient aux autorités de tutelle de décider de les maintenir dans la confidentialité ou de leur accorder plus d’audience.


Le relais parental, dispositif de prévention précoce

Ouvert en mai 2009 à Saint-Nazaire, ce service accueille, à la demande des parents, des enfants jusqu’à l’âge de dix ans. Le temps d’une parenthèse, qui permet de faire face à des difficultés temporaires, les enfants sont encadrés par des professionnels, continuent d’aller à l’école et de voir leur famille.

Il arrive parfois qu’une famille soit confrontée à une difficulté majeure dans la relation à ses enfants : maladie ou hospitalisation d’un parent, horaires de travail très décalés, brutale montée de tension, difficulté psychologique passagère, indisponibilité d’un parent trop submergé par ses propres problèmes etc. Dans ces circonstances, le groupe familial élargi peut servir de relais, grands-parents, fratrie, oncles, tantes, cousins, accueillant pour quelques jours les enfants, le temps que le problème soit résolu ou que l’orage passe. Cette communauté fortement affaiblie ne joue plus toujours ce rôle. Et puis, il y a le réseau des amis ou de voisins. Cela fonctionne aussi, parfois. Mais, chacun ayant ses propres soucis et les liens n’étant pas ceux du sang, le sens de la solidarité est moins fort.

C’est alors l’impasse, aucune solution ne pouvant être trouvée. Si le parent doit s’absenter, les enfants sont laissés seuls, du moins quand ils ne sont pas trop petits. Si c’est la discorde qui domine, elle va s’aggraver, transformant les enfants en persécuteurs, chacune de leurs réactions étant vécue de façon de plus en plus insupportable. Le malaise se résorbera tant bien que mal ou perdurera, jusqu’à ce qu’une crise plus aiguë provoque un signalement et un placement en urgence. Dans tous les cas, c’est l’enfant qui subit les conséquences. Toutes choses qui auraient pu être évitées si un relais ponctuel avait pu être réalisé.

Il y a là un besoin auquel la société n’a, pendant longtemps, pas répondu. C’est en 1985, que se crée à Gennevilliers « passerelle 92 ». Son objectif est d’offrir un lieu d’accueil ouvert 24 heures sur 24, tout au long de l’année, à des enfants que leurs parents ne peuvent garder momentanément. La structure remporte tout de suite un vif succès, au point de rendre nécessaire la création d’une seconde maison en 1989 et d’un réseau de familles relais en 1991.

Un service incontournable

Très progressivement, la démarche va essaimer : Besançon, Montpellier, Nantes, Cherbourg… Et Saint-Nazaire, petite dernière à s’être vue doter de cette nouvelle structure proposée aux familles. Le Relais parental [1] situé en plein centre-ville, dans une vaste maison aux pièces larges et lumineuses, est composé de trois pièces de vie et de sept chambres (dont l’une au rez-de-chaussée est accessible en fauteuil roulant), avec une capacité d’accueil de douze enfants âgés de zéro à dix ans (douze ans en cas de fratrie).

Pour bénéficier de ce service, il suffit de téléphoner. Un rendez-vous est proposé rapidement par la responsable du relais. L’exposé de la situation permettant de vérifier l’adéquation de la demande avec les missions de la structure, un contrat d’accueil est signé qui précise les modalités et la durée du séjour.

La maison a été inaugurée le 26 mai 2009. Et pourtant, l’information diffusée par les assistantes sociales de secteur, les puéricultrices, le CMPP (centre médico-psycho-pédagogique), le CAMSP (centre d’action médico-sociale précoce) et le service petite enfance de la mairie, entre autres, a déjà fait son office, efficacement relayée par le bouche à oreille. C’est cette maman d’un petit garçon handicapé de 4 ans qui confie son bébé de 18 mois quelques heures, à chaque fois qu’elle doit se rendre aux différents rendez-vous spécialisés pour son fils. C’est ce couple dont l’enfant atteint de troubles du comportement vit en famille d’accueil thérapeutique la semaine et qui demande à être soulagé certains week-ends, quand la cohabitation devient trop épuisante. Ce sont ces grands-parents qui ont pris le relais de leur fille hospitalisée et qui ne peuvent recevoir leurs petits-enfants en continu et sollicitent l’accueil de leurs petits-enfants, pour quelques jours. C’est cette maman reprenant le travail après un congé maternité, l’assistante maternelle qu’elle a trouvée lui annonçant au bout de quelques jours qu’elle renonce à garder son enfant.

Le quotidien

Le choix a été fait de pourvoir cet équipement de professionnels compétents. L’équipe est composée de huit personnels titulaires de diplômes du CAP petite enfance, d’éducateur de jeunes enfants, d’AMP (aide médico-psychologique), d’auxiliaire de puériculture, d’éducateur spécialisé, complété par une psychologue intervenant une journée par semaine.

La vie s’organise autour d’une maîtresse de maison qui prépare les repas pris en commun. Les habitudes de vie des enfants sont préservées : ils continuent de fréquenter leur école, pratiquer leurs activités sportives. Même s’il est nécessaire à un moment donné d’organiser une séparation, le lien familial n’est jamais rompu, afin d’assurer à l’enfant un sentiment de sécurité dans un souci de continuité. Il ne s’agit pas d’un changement définitif, mais d’une parenthèse destinée à se refermer assez rapidement (lire l’interview de Catherine Bouget, directrice du pôle enfance parentalités).

C’est pourquoi les parents sont en contact permanent avec leurs enfants et l’équipe qui les encadre. Ils peuvent même venir sur un temps ponctuel : donner un bain, passer dire bonjour. Sauf très rares cas d’urgence, une période d’adaptation est aménagée, permettant à l’enfant de ne pas se sentir abandonné. Quand plusieurs séquences d’accueil se sont succédé, un bilan est proposé à la famille avec la responsable du relais, la psychologue et une des accueillantes référente : comment se vivent les temps d’accueil de l’enfant au relais, comment les parents se saisissent-ils de ces temps de séparation, quels sont les réajustements possibles dans la cellule familiale ? S’esquisse alors ce qui se rapproche du projet individualisé prévu par la loi 2002-2. On se situe là dans la banalité de la vie quotidienne, mais un ordinaire qui peut se transformer très vite en cauchemar. Autant dire qu’un tel service devient vite incontournable. Mais, nous ne sommes pas ici dans un dispositif direct de la protection de l’enfance.

Mission et limite du relais

Le relais parental n’a pas pour mission de prendre en charge les situations de danger. Il n’accueille pas d’enfants après un signalement. Pas plus qu’il ne sert de relais à une famille d’accueil prenant des vacances ou à une maison d’enfants à caractère social cherchant un point de chute lors d’un week-end de fermeture. Même s’il entretient avec les services socio-éducatifs d’excellentes relations, le Relais parental n’accepte de demandes qu’en provenance directe des parents qui doivent être directement impliqués. Son action va bien au-delà d’une halte-garderie ou d’une crèche, en raison de l’amplitude de l’âge (de 0 à 10 ans) et d’un accueil de nuit. Mais, il s’adresse aussi et surtout aux familles fragilisées par l’isolement social ou la solitude face à l’éducation d’un enfant.

Cela va souvent au-delà du simple accueil. Certains parents, mis en confiance par la bienveillance de l’équipe, ne mettent pas longtemps avant de livrer leurs angoisses et leurs difficultés. Même si la psychologue du service peut les recevoir, pour les écouter, les soutenir, et les orienter vers d’autres lieux, ce n’est pas le relais parental qui va pouvoir leur répondre. Ils sont orientés vers les structures sociales du département.

Le relais quant à lui reste centré sur l’enfant. Pour autant, elle ne peut servir de relais dans la durée. Ainsi, cette jeune maman reçue récemment qui, séjournant en CHRS, demandait à être aidée à se séparer de son bébé qui dormait avec elle. Les accueils se sont ensuite poursuivis, à sa sortie du CHRS, car elle souhaitait protéger son enfant de ses fréquentations qu’elle estimait peu structurantes. Ces demandes réitérées ont amené l’équipe à cheminer avec elle sur un projet d’accueil séquentiel auprès d’une assistante familiale. Cela a pu se faire progressivement, en douceur, en pleine collaboration avec cette maman. Si une continuité peut donc s’instaurer, dans quelques cas, entre le relais parental et la protection de l’enfance, ce n’est pas la vocation essentielle de cette structure.

Nous sommes là dans une action de prévention en amont d’une crise plus grave. Il s’agit d’aider les familles à faire face à des difficultés temporaires ou périodiques, justement pour éviter que cela ne dérive vers le placement des enfants et une séparation douloureuse.


Une innovation audacieuse : la médiation parents-enfant

Face à la difficulté d’entrer en contact avec des adolescents en grande souffrance, l’association Enfance et famille de Saint-Nazaire expérimente, pendant dix-huit mois, un service de médiation parents-enfant destiné à prévenir notamment les situations de rupture.

Les professionnels qui s’occupent du lieu de rencontre parent-enfant, du secteur d’enquête sociale et de la médiation familiale de l’association Enfance et famille [2], font tous le même constat : il devient très difficile d’entrer en relation avec des adolescents en situation de grande souffrance, surtout quand ils sont en conflit avec le parent chez qui ils ne résident pas.

Claude Aufort, le directeur de l’association, a alors souhaité créer une nouvelle activité autour de la prévention, en direction d’une population pas encore concernée par la protection de l’enfance. Le comité de pilotage qui réfléchit pendant une dizaine de mois va très vite définir le public susceptible d’être intéressé par l’action projetée (les adolescents et leurs parents) et le créneau d’intervention (les relations conflictuelles). Il s’agit ensuite d’identifier les besoins.

Une enquête est engagée auprès des partenaires : Éducation nationale, pédiatrie, secteur de l’animation, conseil général, associations de protection de l’enfance… L’idée enthousiasme. Reste à définir les principes de fonctionnement. Ils vont être au nombre de trois : le volontariat, l’impartialité et l’utilisation des techniques de médiation.

Premier axe : la libre adhésion. Le travail ne peut commencer qu’à la seule condition que chacun des participants s’engage volontairement. Il n’est pas question de contraindre quiconque. Sur les quinze dossiers qui vont faire l’objet d’une procédure dans les dix-huit mois qui vont suivre, sept seront arrêtés car l’enfant refusera de collaborer.

Second axe : l’accompagnement impartial. « Nous sommes dans une triple partialité, puisque nous privilégions le père, la mère et l’enfant. Autant dire qu’en nous alliant avec les trois nous ne nous allions finalement avec aucun », explique Élisabeth Pelé, médiatrice familiale et intervenante en médiation parents-enfant. C’est dans ce sens que les deux détenteurs de l’autorité parentale doivent impérativement donner leur accord (notamment quand ils sont séparés).

Troisième axe : extension à la médiation parents-enfant des techniques de médiation familiale.

Originalité ou confusion ?

Qu’est-ce qui distingue cette démarche du conseil donné par un pédiatre, de la thérapie familiale assurée par certains psychologues ou encore du mandat exercé en AEMO (aide éducative en milieu ouvert) ? Proposer une médiation entre des parents et leur enfant, ce n’est pas dire aux uns et aux autres ce qui serait mieux pour eux ou comment ils devraient agir pour que leurs relations s’améliorent. C’est créer les conditions pour que s’expriment les potentialités des uns et des autres, c’est poser un cadre qui va permettre de libérer l’énergie que chacun a au fond de lui-même, c’est favoriser l’émergence de ce que chacun possède, mais qu’il ne sait pas forcément qu’il possède.

C’est bien pour cela qu’on n’est jamais dans le conseil. Est-on plutôt alors dans la thérapie familiale ? Pas plus. Et ce, au moins, pour trois raisons. Parce que cette action n’inclut pas toute la fratrie, mais seulement les deux parents et l’enfant avec qui ils sont en conflit. Parce que mis à part le génogramme, qui est plus là comme une entrée en matière, on ne va pas remonter dans l’histoire familiale qui peut pourtant jouer un rôle dans la reproduction de certains comportements. Mais on n’est pas là pour le traiter. Cela se fera éventuellement ailleurs et en un autre lieu : on est dans l’ici et le maintenant.
Enfin, parce qu’à la différence du thérapeute qui joue un rôle moteur, en médiation, ce sont les personnes concernées qui tiennent les solutions entre leurs mains, jamais les médiateurs.

Il ne s’agit pas non plus d’une aide éducative. Si l’intervention d’un professionnel dans une famille se fait sur mandat (qu’il soit contractuel ou judiciaire), ici rien de tel. Ne serait-ce que par la nécessaire adhésion de chacun : un travailleur social intervenant dans une famille est toujours, à un moment ou à un autre, directif. Plus la situation familiale va être dégradée, plus il va être amené à jouer un rôle de suppléance. En médiation, il ne doit jamais y avoir de prise de pouvoir, sous quelque forme que ce soit : la seule base de travail commun s’appuie sur le consensus.

Limites de l’intervention

La médiation parents-enfant telle qu’elle est pratiquée par l’association Enfance et famille se heurte à toute une série de limites.
La première d’entre elles est élémentaire : c’est l’adhésion de chaque participant. Il suffit de l’opposition de l’un des participants pour que tout s’arrête. C’est souvent le jeune qui bloque. Il suffit pourtant qu’il fasse le premier pas pour qu’il soit ensuite tenté de continuer, ne serait-ce que par curiosité ou rassuré par le comportement respectueux et équitable de ses interlocuteurs. Mais, c’est parfois le rendez-vous liminaire qu’il n’honore pas.

La deuxième difficulté possible, c’est quand survient une pathologie au sein de la famille qui s’avère invalidante dans le travail relationnel qui doit s’engager. Il est ainsi arrivé à l’équipe de prendre du temps avec des parents, pour affiner l’analyse des éléments qui justifiaient une réorientation vers la pédopsychiatrie.

Troisième limite, les situations d’hostilité violente entre les deux parents en rupture, agressivité qui place l’adolescent en position de conflit de loyauté. Le travail engagé peut très vite le mettre en porte-à-faux avec l’un de ses parents. On obtient alors le résultat inverse de celui recherché : le mettre en danger. Les conditions à réunir semblent relever de la quadrature du cercle : des personnes volontaires, ouvertes à l’échange, exemptes de pathologie. On est bien loin des publics auxquels la plupart des professionnels ont affaire.

C’est justement là l’originalité de cette démarche : elle se situe en amont des problématiques qui relèvent de la protection de l’enfance. Ce sont ces situations qui ne sont pas à ce point dégradées qu’elles nécessitent l’intervention des services judiciaires ou du moins une intervention longue et massive. On n’est pas là dans le curatif, mais dans le préventif. Mais pas dans n’importe quelle prévention : pas la prévention primaire qui tente d’éviter l’apparition des problèmes, ni dans la prévention tertiaire qui essaie d’écarter le risque de la rechute, mais dans une prévention secondaire qui se propose d’identifier l’apparition des problèmes et de les traiter avant qu’ils ne s’amplifient.

Vers une pérennisation ?

L’action décrite ici est tout à fait innovante. D’autres esquisses de ce type d’intervention ont émergé dans d’autres régions (APM Versailles, AADEF Paris, Cerme Toulouse…). Les modalités ne sont pas identiques. Peu importe : on est là dans l’expérimental. Enfance et famille a lancé cette mesure, en septembre 2007, pour une durée de dix-huit mois. En accord avec son conseil d’administration, l’association s’est engagée sur ses fonds propres, mettant à disposition trois professionnels (l’intervention se fait systématiquement à deux), quatre heures et demie par semaine. Elle propose même une analyse de pratique toutes les six semaines, instance particulièrement appréciée et investie par les trois intervenantes.

Reste à trouver les financements. Le conseil général sollicité a répondu négativement, renvoyant vers les fonds dont disposent les réseaux d’écoute, d’appui et d’accompagnement des parents. Sur quinze dossiers reçus au service, cinq ont été menés à bien, sept se sont arrêtés faute, nous l’avons vu, d’adhésion de la part de l’enfant et trois ont été orientés.

Faibles résultats ? « Pas forcément. Il a fallu du temps pour que les couples se familiarisent avec la médiation familiale. Il faudra du temps, là aussi, pour que cette pratique se diffuse », réplique Françoise Demathieu, enquêtrice sociale et intervenante en médiation.

Pour autant, c’est une difficulté inattendue qui pourrait bien freiner cette initiative : l’incrédulité de certains partenaires qui ne distinguent pas toujours les contours exacts de ce nouveau service ou qui le vivent comme menaçant (comme ce thérapeute décrétant que son action était incompatible avec la médiation parents-enfant).

À l’heure où les financements sont accordés en fonction de bilans circonstanciés démontrant sans équivoque possible l’utilité d’une action, la prévention se heurte à une difficulté atavique : comment prouver ce qu’on a évité. Ce résultat virtuel étant par définition objectivement indémontrable.


[1Relais parental de la Croix-Rouge française - 1 rue Ypres 44600 Saint-Nazaire. Tél : 02 40 22 74 20

[2Espace famille est un service de l’association Enfance et famille - 6 rue de Stalingrad - 44600 Saint-Nazaire. Tél. 02 40 19 11 14 - mail : espacefamille@enfancefamille.fr


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