N° 686 | du 13 novembre 2003 | Numéro épuisé

Dossiers

Le 13 novembre 2003

Comment réduire les risques chez les toxicomanes

Katia Rouff

Thèmes : Toxicomanie, Sida

Au milieu des années 80, l’épidémie du sida, l’état sanitaire désastreux des usagers d’héroïne ont imposé — non sans mal — un changement dans la politique liée à la toxicomanie. Il fallait que l’usager de drogue puisse protéger sa santé et éviter les risques de contamination par le VIH (voies sexuelle et sanguine) grâce à des actions et des programmes adaptés : rencontre des usagers de drogue dans la rue (avec Médecins du monde notamment), mise à disposition de matériel d’information, échanges de seringues, méthadone…

En 1987, la loi communément appelée « Loi Barzach » autorise la mise en vente libre de seringues en pharmacie. En 1992, naît Asud, premier groupe d’autosupport d’usagers de drogues. À partir de 1993, les programmes de substitution se développent avec la méthadone et plus tard le Subutex® (lire l’interview de Sylvie Wieviorka). En 1994, le programme d’échange de seringues s’appuie sur la mise en vente des premières trousses de prévention et en 1995, la délivrance par les associations de lutte contre le sida et la toxicomanie de matériel d’injection gratuit.

La politique de réduction des risques s’est traduite par une baisse des contaminations par le VIH et des overdoses. Toutefois, la forte propagation du virus de l’hépatite C et la co-infection VIH/VHC sont aujourd’hui des priorités majeures de santé publique qui ne trouvent pas de réponses suffisamment satisfaisantes.

« L’arrivée des traitements de substitution a été un véritable bouleversement permettant ainsi aux personnes de sortir de la clandestinité et d’avoir un meilleur accès aux soins », explique l’association Aides qui déplore cependant la non-prise en compte des pratiques de consommation dans l’offre de soins, le non-choix du traitement et enfin le nombre limité de places de méthadone à l’échelon national. Aujourd’hui, l’état de santé de certaines personnes s’est aggravé de manière inquiétante, notamment par le détournement de certains médicaments. « Seule des réponses innovantes, soutenues sur un plan politique, permettront de réduire les risques liés à la consommation et d’accompagner les personnes dans une démarche de soin. C’est pourquoi Aides se prononce pour une mise à plat totale du cadre légal lié à l’usage de drogues en France qui pénalise l’usage, interdit d’en parler et limite ou empêche les programmes innovants : salles d’injection à moindre risque, héroïne médicalisée… ».

Médecins du Monde va à la rencontre des toxicomanes

Le bus méthadone de Médecins du Monde va à la rencontre des usagers parisiens sept jours sur sept. Un dispositif intermédiaire avant l’orientation vers un centre spécialisé ou un médecin généraliste.

Comme chaque jour à 14h 30, Christian Truwant, animateur de prévention et chauffeur, gare le bus blanc de Médecins du Monde à côté de la gare de l’Est. Sur cet ancien bus de la RATP aménagé pour accueillir les personnes qui suivent un programme de méthadone, les vitres sont opaques. Seuls les autocollants portant la petite colombe blanche sur fond bleu signalent qu’il s’agit du bus de Médecins du Monde [1]. Dehors il pleut, une dizaine d’hommes s’engouffrent dans le bus et patientent en discutant avec Christian Truwant et Marie-Christine Collard, l’assistante sociale. L’espace réservé à la distribution de méthadone est isolé par une porte pour le respect de la confidentialité.

Derrière un comptoir jaune, Karine Elias, Alain Dupont, infirmiers et Élisabeth Avril, médecin et coordinatrice du projet assurent la distribution des produits. L’usager donne sa carte ou n’apparaissent qu’un numéro d’inscription et une photo pour préserver l’anonymat. Il boit sur place la dose de méthadone et échange quelques mots avec l’équipe qu’il connaît bien puisqu’il la voit chaque jour. « J’ai trouvé un travail à mi-temps », se félicite un homme d’une trentaine d’années. « Je sors de 11 jours de détention », raconte un autre qui n’a pas de papiers. « Puis-je avoir un Doliprane ? », demande un troisième.

Médecins du Monde a pour vocation de soigner les populations les plus vulnérables en privilégiant des relations de proximité, des actions hors les murs des institutions, au plus proche de la communauté. Ainsi dès 1989 l’association met-elle en place le premier programme d’échange de seringues pour protéger les personnes toxicomanes des risques de contamination liés au VIH et aux hépatites et en 1998 le bus méthadone circule dans la capitale pour toucher les usagers qui ne sont pas prêts à fréquenter les centres de soins. « Nous touchons une population très hétérogène », explique Élisabeth Avril «  personnes très marginalisées, personnes qui travaillent, sans-papiers… ». Elles viennent au bus par le bouche à oreille ou orientées par le bus d’échange de seringues parce qu’elles veulent passer à la substitution.

L’inscription au programme de méthadone se fait à la consultation fixe de Médecins du Monde [2]. Le budget annuel du bus méthadone s’élève à 802 046 euros. Considéré comme un centre de soins, le bus est financé aux trois quarts par la CPAM, le reste provenant des fonds propres de l’association. « Nous sommes privilégiés », estime la coordinatrice « ce n’est pas le cas des centres de soins spécialisés qui dépendent entièrement de la CPAM ou des centres de première ligne dont les financements sont aujourd’hui remis en cause ».

A l’arrière du bus, dans un petit espace constitué d’une table et de deux banquettes, l’assistante sociale, le juriste ou le psychiatre, qui viennent une fois par semaine, peuvent recevoir une personne en entretien mais la présence de ces intervenants permet surtout aux usagers de les connaître et de recevoir des informations de base (adresses de centres d’hébergement, de distribution de repas…) [3]. Grâce à ce premier contact, rendez-vous est donné au siège de Médecins du Monde pour un véritable accompagnement social et une orientation vers les structures de droit commun.

L’objectif du bus est aussi d’orienter les usagers vers un centre de soins spécialisé ou un médecin généraliste pour leur programme de méthadone. « Une fois que l’usager est stabilisé, qu’il a compris les limites de la méthadone, qu’il est en mesure de gérer son programme de substitution, nous l’orientons vers un centre de soins s’il a encore besoin d’un soutien ou vers un médecin généraliste s’il est plus solide. En revanche, les usagers souffrant de pathologies psychiatriques lourdes sont orientés vers le centre Murger avec lequel nous avons établi une convention, vers le centre Moreau de Tours de l’Hôpital Sainte Anne ou vers un centre médico psychologique (CMP) », indique Élisabeth Avril « orientation parfois difficile parce que les CMP ont souvent des préjugés vis-à-vis des anciens toxicomanes ».

L’équipe a aussi un rôle d’information sur les différentes maladies liées à la prise de drogues, comme le sida ou l’hépatite C. Si le sida et ses modes de contamination sont aujourd’hui relativement bien connus, il n’en va pas de même pour les traitements « Certaines personnes africaines pensent par exemple que la tri-thérapie nourrit le virus, explique Élisabeth Avril, le service des maladies infectieuses de l’hôpital Saint-Louis travaille d’ailleurs en collaboration avec un tradithérapeute [4] qui explique aux malades la nécessité de se soigner ».

Quant à l’hépatite C, elle reste totalement sous-estimée, comme l’illustre un usager : « A l’hôpital on m’a dit que j’avais une hépatite mais ça ne peut pas être la C puisque je ne suis pas alcoolique », explique-t-il à Élisabeth Avril qui lui précise les modes de contamination du VHC. L’équipe distribue des kits de prévention, des stéricup (petites cuillères stériles), des embouts de pipe à crack à usage unique à ceux qui continuent à injecter ou à sniffer les produits malgré le traitement de substitution. Vers 16 heures, elle fait une petite halte dans une brasserie pour boire un café et Christian Truwant reprend le volant direction Porte de la Chapelle, puis Nation, où d’autres usagers l’attendent. Plus d’une centaine de personnes passent chaque jour au bus [5].


Traitements de substitution et prise en charge globale de l’usager

Depuis douze ans, Sylvie Wieviorka, psychiatre, dirige le centre Pierre Nicole. Géré par la Croix rouge, il propose des traitements de substitution aux opiacés - méthadone et Subutex® - et une prise en charge globale de l’usager. Un bilan positif.

En quoi consistent les traitements de substitution pour les usagers de drogues ?

Les traitements de substitution sont assurés par des opiacés de synthèse : la méthadone et le Subutex®. Les programmes mé-thadone ont débuté, de manière restreinte d’abord, dans les années 90 et le Subutex® a été mis sur le marché en 1997. On peut donc parler de deux étapes dans la substitution.

Qu’ont représenté ces traitements pour leurs consommateurs ?

Pour les usagers, ces traitements ont facilité le contact avec les structures soignantes et procuré un apaisement car auparavant ils étaient en perpétuelle recherche d’héroïne. Une fois la prise en charge entamée grâce aux traitements de substitution, il est plus facile de proposer un accompagnement global et de favoriser la prévention, en particulier du sida et des hépatites. Les bénéfices de la substitution sont très importants : le nombre de mort par overdose est passé de près de 1 000 par an à moins de 100. La contamination par le virus du sida a radicalement chuté, le nombre de toxicomanes pris en charge de façon régulière a considérablement augmenté : en France, 10 000 personnes sont sous méthadone et 70 000 sous Subutex®.

Ces traitements entraînent-ils une dépendance ?

Les opiacés entraînent une dépendance certaine ce qui, à mon sens, ne constitue pas forcément un problème. Dans le domaine des traitements de substitution, il existe deux types de raisonnements : devons-nous considérer que, tout comme un diabétique a besoin d’insuline, le toxicomane a besoin d’opiacés ? Dans cette hypothèse, plutôt qu’il s’en procure dans la rue, mieux vaut qu’il passe par un centre de soins. Un traitement réussi sera celui qui dure très longtemps, voire toute la vie. Second raisonnement : devons-nous penser que la drogue n’est pas pour le toxicomane un besoin physique comme l’insuline pour le malade diabétique ?

Dans ce cas — c’est d’ailleurs mon point de vue —, on considérera que la substitution offre au toxicomane une pacification durant une période, un confort, qui permettent une prise en charge globale. Les toxicomanes résolvent leurs problèmes par la prise de produit, alors que les personnes moins fragiles trouvent d’autres solutions pour gérer leurs angoisses. Mon objectif est d’aider le sujet à trouver un équilibre, s’il passe par une prise de produits de substitution à vie pourquoi pas ? J’ai des patients qui ont totalement arrêté la substitution et s’en portent très bien, d’autres qui, tout en prenant régulièrement du Subutex® ou de la méthadone, travaillent et mènent une vie de famille satisfaisante.

Parallèlement à la prescription, proposez-vous un soutien psychosocial ?

Pour la première prescription de méthadone, le patient doit passer par un centre de soins spécialisé en toxicomanie (CSST), un hôpital ou le service médical de la prison. Ensuite il peut être orienté vers un médecin généraliste. Les centres de soins comme Pierre Nicole proposent un suivi social, psychologique et médical. Pour le patient pris en charge en ville, cela dépend de son médecin. Certains font partie d’un réseau sanitaire et social, d’autres se soucient d’orienter eux-mêmes le patient vers des structures adaptées, certains médecins enfin se contentent de rédiger des ordonnances.

Le Subutex®, en revanche, peut être directement prescrit par un médecin. Même si tous les usagers n’ont pas de problèmes sociaux ou de santé – certains sont bien insérés – la grande majorité nécessite un accompagnement. La consommation de drogue est rarement leur seule difficulté. Si on ne propose pas une prise en charge globale, il y aura un risque majoré de rechute ou de déplacement, c’est-à-dire de consommation d’autres substances, comme l’alcool ou la cocaïne.

Le centre Pierre Nicole propose une prise en charge globale : consultation individuelle, suivi social, logement en appartement thérapeutique, traitement par Interféron de l’hépatite C, accueil des parents et familles… Nous avons des moyens pour aider les usagers dans leurs démarches d’insertion. Durant 12 ans nous nous sommes battus pour les financements mais depuis janvier 2003, nous sommes passés d’un financement DASS à un financement par la Sécurité sociale. Même si la dotation globale pour l’année passe toujours par la DASS, la Sécurité sociale nous verse chaque mois une partie du financement, nous n’avons plus de périodes d’attente de six mois comme avant.

Existe-t-il des échecs avec la substitution ?

Bien sûr, même s’il faudrait définir ce qu’est un succès. Pour moi, si la personne trouve un équilibre satisfaisant dans sa vie et que la société s’y retrouve aussi (baisse de la délinquance, de la mortalité par overdose…), c’est positif. Les difficultés auxquelles nous sommes confrontés sont liées au déplacement de toxique. Certains usagers ne consomment plus du tout d’opiacés mais développent un alcoolisme massif. Or, 60 à 70 % d’entre eux sont contaminés par le virus de l’hépatite C. L’alcool les met en danger physiquement (risque de cirrhose ou de cancer du foie) et socialement.

Nous avons également une petite cohorte d’usagers, en quelque sorte « les irréductibles » qui ne renoncent pas à s’injecter un produit. Enfin, certains patients présentent des troubles de la personnalité ou des troubles psychiatriques associés difficiles à traiter. Nous ne savons pas s’ils sont l’origine ou la conséquence de la toxicomanie. Nous leur prescrivons des psychotropes, les soignons sur place ou les orientons vers nos partenaires des réseaux de psychiatrie.

Que répondez-vous aux détracteurs de la substitution qui lui reprochent de remplacer un produit par un autre ?

À l’ouverture du programme de méthadone, il y a douze ans, des professionnels de Pierre Nicole aussi se posaient cette question. Je leur ai proposé d’essayer ce type de traitement et d’arrêter au bout de quelque temps si le bilan était négatif. La question ne s’est jamais posée. Je ne connais aucun centre de soins spécialisé en toxicomanie qui ait fermé pour des raisons d’échec thérapeutique par un programme méthadone.

En général les détracteurs ne sont pas des cliniciens et ne peuvent donc pas observer ce que nous voyons : beaucoup de nos patients progressent, leur santé, leur situation personnelle s’améliorent. Le cadre que l’on offre joue, aux côtés du traitement lui même, un rôle majeur dans ces évolutions. Avoir à faire à un bon médecin plutôt qu’à un dealer est radicalement différent. À partir de la demande de produit de l’usager, c’est à nous soignants, infirmiers, médecins, assistantes sociales, de leur proposer les moyens d’évoluer.

Existe-t-il un problème de revente des produits de substitution ?

C’est une réalité. Parmi la population toxicomane, une partie a l’habitude de détourner les produits. La méthadone, produit contrôlé, est très peu vendue ou échangée. En revanche, il est très facile de se faire prescrire du Subutex® par un ou plusieurs médecins en même temps. Certains usagers revendent ce produit à des personnes sans papiers, sans droits ou qui n’arrivent pas à faire la démarche d’aller voir un médecin. Si la revente de Subutex® existe et n’est pas négligeable, il faut raisonner dans ce domaine non pas en tout ou rien, mais en termes de bénéfices tant pour l’usager que pour la société.

La Caisse de Sécurité Sociale a un rôle majeur à jouer pour réduire au maximum - on n’arrivera jamais à les supprimer complètement - les détournements et les abus. Elle doit rappeler à l’ordre les médecins trop laxistes et convoquer les usagers qui abusent. En tant que praticien, je pense qu’il vaut mieux que les caisses de sécurité sociale mettent de l’ordre dans ces abus plutôt que de supprimer le Subutex® qui rend de grands services.

Vous dites que le recours à l’injection des produits a baissé

Oui grâce avant tout aux messages de prévention contre le sida qui ont mis en garde l’usager vis-à-vis du risque de contamination au VIH par l’échange de seringues et aux prises en charge rendues possibles par les traitements de substitution. L’usage de la seringue est en perte de vitesse dans notre pays depuis une quinzaine d’années et est plus ou moins répandu selon les pays. D’une façon générale, les usagers de drogue des pays du nord de l’Europe y ont traditionnellement moins recours que ceux du sud.

En France, on utilise plus les seringues à Marseille qu’à Lille. La pratique de l’injection est de plus corrélée à la qualité de la drogue consommée : plus elle est de médiocre qualité, plus l’usager sera tenté de l’injecter pour augmenter les sensations. Cependant, même si elle a diminué, la pratique de l’injection reste importante, tandis que celle du sniff et de l’inhalation de produits augmentent.

Les produits de substitution peuvent-ils s’injecter ?

C’est difficile pour la méthadone qui a la consistance d’un sirop. En revanche, 10 à 30 % des utilisateurs de Subutex® injectent le produit pour ressentir un effet de flash. C’est un phénomène préoccupant car si le taux de contamination par le virus du sida a baissé grâce aux programmes de prévention, et en particulier grâce aux diverses modalités de mise à disposition de seringues propres, celui par le VHC a augmenté. Pour le virus de l’hépatite C, plus résistant à l’air que celui du VIH, il faut plus que des seringues stériles.

Que reste-t-il à améliorer dans la politique de réductions des risques ?

Il reste surtout à maintenir et à consolider les dispositifs existants. Les centres de soins spécialisés en toxicomanie, gérés depuis janvier 2003 par la Sécurité sociale, sont, du moins en théorie, sans trop d’inquiétude pour les financements des trois prochaines années. Ce n’est pas le cas des centres de première ligne (rencontre des usagers dans la rue, boutiques…) qui n’ont pas été intégrés dans le même système de financement que les centres de soins proprement dits, ce qui remet en cause leur existence.

Pourtant notre travail est complémentaire. Si la politique de réduction des risques fonctionne bien à Paris, c’est parce que centres de soins de première ligne, centres de soins spécialisés et médecins travaillent ensemble. Si la disparition ou la diminution du nombre des centres de première ligne vient rompre cette chaîne, tout le travail de plusieurs années sera à recommencer. Il existe aussi de réelles disparités selon les régions. Dans certaines villes de province, les lieux de soins sont insuffisants. Enfin, il ne faut pas s’endormir sur nos lauriers. La prévention en matière de sida et d’hépatites n’est pas un acquis, de nouvelles générations de toxicomanes et de produits, tel l’Ecstasy, arrivent. Il nous faut adapter nos approches, faire preuve d’invention, de prospection.

Centre Pierre Nicole - 27, rue Pierre Nicole - 75005 Paris. Tel. 01 44 32 07 60. mail : contact@pierre-nicole.com


Asud, la première association d’usagers de drogues

Depuis onze ans, grâce à un journal et à une association, des usagers de drogues informent leurs pairs sur la réduction des risques. Efficace et sans tabou

« J’ai besoin du journal Asud qui véhicule autre chose que le discours culpabilisant de toxicos repentis du Patriarche par exemple. » témoigne Arno dans le courrier des lecteurs du journal Asud. « Continuez d’assurer, encourage-t-il les rédacteurs, pour que les toxicos s’informent, puissent se prendre en charge et soient reconnus comme des êtres humains et des citoyens ; pour qu’il n’y ait plus de contamination par injections », L’AutoSupport des Usagers de Drogues (Asud) est né en 1992 grâce à la mobilisation des usagers contre l’épidémie de sida et l’appui des pouvoirs publics. Substitution, sida, initiatives étrangères (salles d’injection, programmes d’héroïne…), autant de thèmes traités pour informer les usagers.

Un an après la création du journal naît l’association du même nom. Objectif, la réduction des risques de contamination par les différents virus qui menacent les usagers de drogues par voie intraveineuse, dans le respect de chacun de disposer de son corps librement. « Notre but n’est pas de promouvoir l’usage des drogues mais de veiller à ce que les droits de l’homme s’appliquent enfin aux toxicomanes », précise Fabrice Olivet, rédacteur en chef. « Dès l’origine, nous nous sommes situés dans le champs de l’éducation à l’usage, une action théoriquement réprimée par la loi – la présentation sous un jour favorable. Sur le plan conceptuel, l’autosupport procède d’un changement symbolique. Les usagers passent du rôle d’objet à celui de sujet ».

L’épidémie de sida chez les usagers de drogues par voie intraveineuse a changé les perspectives du soin. L’abstinence de toute consommation a cessé d’être la seule réponse admissible du point de vue éthique. Ainsi, le recours à l’éducation par les pairs sans jugement ni tabou est-elle indispensable.

Quel bilan tire Asud de la politique de réduction des risques ? Tout d’abord un sentiment de grande victoire, puisque grâce à elle, le nombre de mort par overdose a été divisé par 10 et les contaminations VIH par voie intraveineuse ont pratiquement disparu. Mais tout n’est pas rose pour autant : « La réduction des risques se heurte au carcan répressif de la loi de 70 », regrette l’association. « L’accès aux soins des usagers de drogues s’effectue grâce à une succession de dérogations légales au principe de répression. La constitution d’Asud en représente une », explique Fabrice Olivet.

Quelles améliorations apporter à la politique de réduction des risques ? « Placer les usagers au centre des actions. C’est le sens qu’il faut donner aux objectifs d’autodétermination, de revendication de l’usage et d’identité d’usager. Autodétermination c’est le droit de consommer les substances de son choix en réduisant les risques. Droit qui inclut la possibilité de bénéficier de n’importe quel type de soin sans restriction de dosage (substitution ou cure de désintoxication) dans des conditions décentes de prise en charge », indique Fabrice Olivet.

Un principe, pour lui, qui implique de bénéficier d’informations sur les drogues et sur les traitements et l’usage des drogues comme droit légitime et imprescriptible protégé par la déclaration des droits de l’homme et du citoyen de 1789 cela doit être envisagée pour des raisons morales mais aussi pour des impératifs de santé publique.

Asud - 206, rue de Belleville - 75020 Paris. Tél. 01 43 15 00 66 - L’association comprend une dizaine de points d’accueil en France.


[1Médecins du Monde - 62, rue Marcadet - 75018 Paris. Tél. 01 44 92 15 15.

[2L’inscription se fait du lundi au vendredi sans rendez-vous après un entretien médico-social et un test urinaire pour chercher la présence d’opiacés, de méthadone, de cocaïne et de benzodiazépines. Au cours de l’entretien, l’équipe évalue les produits consommés, le parcours de l’usager, son état somatique et psychique et sa situation sociale. Une fois la décision d’inclusion prise, l’usager peut se rendre au bus pour recevoir la dose de méthadone prescrite. Le dosage varie selon l’histoire et les besoins de l’usager.

[352,8 % des usagers suivis par l’assistante sociale sont SDF et 83,6 % en situation de dépendance sociale et d’hébergement.

[4Thérapeute s’appuyant sur les thérapies traditionnelles

[5Le profil des usagers du bus méthadone

En 2002, parmi les nouveaux inscrits, 66 % sont adressés par d’autres usagers, 18 % ont moins de 25 ans, 47 % sont de nationalité étrangère, 40 % ont des enfants, 22 % les ont à charge, 22 % habitent en banlieue, 37 % n’ont pas de couverture maladie, 56 % n’ont jamais été suivis sur le plan de leur parcours et de leurs consommations, 66 % n’ont jamais eu de contact avec un centre de soins spécialisé en toxicomanie, 60 % achètent des médicaments au marché clandestin.
82 % des usagers ayant réalisé un test de dépistage pour l’hépatite C se sont déclarés positifs (40 % d’entre eux se déclaraient négatifs à leur admission).
Depuis la mise en circulation du bus, 1559 usagers ont été inclus dans le programme méthadone. 847 ont été orientés vers un centre méthadone ou un médecin généraliste.