N° 690 | du 11 décembre 2003 | Numéro épuisé

Dossiers

Le 11 décembre 2003

Ce que peuvent faire les conseils de santé mentale

Anne Catal

Thème : Psychiatrie

La société n’est pas faite avec d’un côté les psychiatres et les fous et de l’autre les normaux. Elle est plutôt constituée de gens qui vont plus ou moins mal, avec autour d’eux des parents, des amis, des voisins, des élus, des travailleurs sociaux, des médecins en tout genre qui vont plus ou moins bien. Comment s’organiser pour relier tout ce petit monde ? Réponse possible avec l’exemple du conseil de santé mentale du XIXe arrondissement de Paris

Avant tout et pour comprendre il faut bien distinguer les conseils départementaux de santé mentale et les conseils de secteur de santé mentale. Les premiers n’existent plus. En effet, les conseils départementaux de santé mentale avaient été institués par une loi, en 1985, dans un contexte législatif spécifique de renouveau de la politique de santé mentale où les pouvoirs publics réaffirmaient la politique de sectorisation de la psychiatrie publique déjà amorcée en 1960 et 1972. Organismes consultatifs, ces conseils départementaux de santé mentale étaient chargés de présenter aux services de l’État leur avis technique et éclairé sur la préparation de la carte sanitaire de la psychiatrie et du schéma départemental des équipements et services de lutte contre la maladie mentale. Ils constituaient les instances privilégiées de concertation pour mettre en œuvre une politique de santé mentale adaptée aux caractéristiques de chaque département et aux besoins locaux.

Composés de représentants de l’État et des caisses d’assurance maladie, de maires, de conseillers généraux, de directeurs d’établissements de soins publics et privés, de médecins psychiatres, de généralistes, de représentants des personnels non médicaux et d’organisations de familles de malades mentaux, ils fonctionnaient à partir d’un bureau permanent et de commissions spécialisées. Ils pouvaient, s’ils le souhaitaient, associer à leurs travaux des représentants de l’éducation nationale, de la police, de la justice, des services pénitentiaires, de certains services départementaux (PMI, ASE, polyvalence). La multiplicité et la diversité des acteurs des conseils départementaux de santé mentale (40 personnes au bas mot) ont constitué un handicap certain à leur efficacité.

Plus grave, une enquête réalisée en 1997 sur l’activité de 98 conseils départementaux de santé mentale montrait qu’ils n’avaient siégé que dans... 22 départements (moins d’un département sur quatre), et soulignait la lourdeur de ces instances et la charge de travail supplémentaire qu’elles entraînaient pour les directions des affaires sanitaires et sociales. Une ordonnance récente (septembre 2003) a mis un point final à ces conseils départementaux de santé mentale en les supprimant. Il a été envisagé, cependant, de leur substituer des structures de concertation régionale regroupant les mêmes partenaires auxquels s’ajouteront des représentants de l’agence régionale de l’hospitalisation et des usagers. Ces structures doivent être définies prochainement par voie réglementaire.

Quant aux conseils de secteur de santé mentale, (ou conseils d’arrondissement pour une grande ville comme Paris), plus proches des préoccupations locales, et plus ouverts aux acteurs de santé mentale, ils peuvent aussi selon la même loi de 1985 qui avait institué les conseils départementaux de santé mentale, être créés sur l’initiative des praticiens hospitaliers responsables de secteur. Ces conseils de secteur de santé mentale ne sont pas eux menacés de restructurations ; ils constituent des initiatives locales et expérimentales dans lesquelles l’État ne veut pas s’immiscer mais auxquelles il est favorable.

À Paris, le conseil départemental de santé mentale n’existait plus pour les raisons citées ci-dessus depuis plusieurs années. Mais des conseils de santé mentale d’arrondissement impulsés par la psychiatrie de secteur et portés par les responsables de secteur (à l’exception du XXe arrondissement, atypique, où l’initiatrice et l’animatrice est la mairie d’arrondissement) fonctionnaient depuis 8 ans sur les IVe, XVIIIe, XIXe et XXe arrondissements. De nouveaux conseils sont en projet pour les IXe et Xe arrondissements. Des mairies d’arrondissements, ne pouvant offrir des financements (les dépenses de santé mentale sont à la charge de l’État), ont mis à disposition des locaux pour la tenue des réunions des conseils de santé mentale, auxquelles parfois, elles participent.

Alain Haddad, pédopsychiatre, travaille au centre hospitalier spécialisé public de Maison Blanche. Chef de service de la 13éme circonscription infanto-juvénile du XIXe arrondissement, il anime et préside, depuis quatre ans, le conseil de santé mentale de cet arrondissement. « Ce conseil, précise-t-il, fonctionne sur la spontanéité. Il a une organisation technique : un bureau qui propose et diffuse l’ordre du jour des réunions, s’occupe du secrétariat, joue le rôle de l’intendant ; un conseil d’administration qui élabore et définit les thèmes de travail, objets des rencontres et des échanges avec le public et les professionnels de la santé et du social. Mais son fonctionnement reste souple et n’est pas officialisé ; nous en sommes satisfaits et n’avons pas éprouvé le besoin de nous constituer en association, procédure trop complexe pour un regroupement d’institutions ».

Le conseil d’administration rassemble une quinzaine de professionnels, les plus investis dans le domaine de la santé mentale et le fonctionnement du conseil (des psychiatres de ville et du secteur bien sûr, des élus locaux, des responsables de la polyvalence, de la santé scolaire, la PMI, l’ASE, la PJJ, l’éducation nationale, des représentants des familles de malades et d’anciens malades etc.). Deux à trois réunions sur l’année s’adressent aux professionnels de la santé et du social. Elles sont très prisées et très suivies par les travailleurs sociaux plus particulièrement (témoin ces salles toujours combles) car elles traitent de sujets qui les intéressent ou les préoccupent.

Quelques exemples de thèmes abordés : « Les actions favorisant une meilleure intégration des populations immigrées », « La place du père : malaise dans la société », « Quelle réponse à la violence des adolescents ? » etc. Les intervenants pluridisciplinaires sont des praticiens (Marie Dominique Vergés, présidente du tribunal de grande instance de Créteil ; Catherine Mathelin, psychanalyste ; J. Liauzu, psychiatre et rédacteur en chef de « l’information psychiatrique » etc.). Ils témoignent d’expériences qu’ils ont pu théoriser ; la qualité de leurs interventions et de leurs réflexions est saluée par tous et favorise des échanges très riches mais encore trop étriqués. Difficile de s’affirmer pour les travailleurs sociaux face à des orateurs aussi chevronnés et experts dans leur discipline.

Le conseil de santé mentale peut à la fois promouvoir des projets en les soutenant, en les faisant connaître et être un lieu d’information, un lieu ressources pour les professionnels. À titre d’exemples : Moussef Labidi a présenté, lors d’une rencontre, le premier café social pour migrants âgés qu’il a récemment créé à Paris. Ce lieu intergénérationnel et interculturel contre l’isolement propose une permanence sociale d’accueil, une aide aux démarches administratives, des ateliers santé, des jeux, des animations, des sorties. Les travailleurs sociaux peuvent y orienter des migrants qu’ils ont en suivi et favoriser ainsi une meilleure intégration de ces populations dans la cité. Le Coméde (Comité médical pour les exilés), association peu connue des travailleurs sociaux, a aussi exposé ses actions menées en faveur des migrants.

« Le conseil de santé mentale du XIXe n’est pas un lieu de doléances où les partenaires médico-sociaux ne feraient que ressasser tous les manquements, souligne Alain Haddad. Il doit être constructif et dynamique. Son objectif est de permettre la constitution d’un réseau vivant, reliant des professionnels et des institutions très différents. Parce que nous nous rencontrons, nous nous connaissons mieux et nous pouvons mieux travailler ensemble. La mise en commun de nos potentialités favorise un travail plus efficace dont le premier bénéficiaire est le public dont nous nous occupons ». « La publicité autour des réunions du conseil de santé mentale se fait beaucoup par le bouche à oreille », témoigne Suzie, assistante sociale spécialisée sur l’arrondissement. « J’ai eu des échos très favorables par des collègues d’autres services, alors, j’y suis allée. C’est une grande richesse pour nous que de pouvoir rencontrer des professionnels d’autres institutions. Nous ne les aurions peut-être jamais côtoyés autrement. Ces rencontres m’ont permis de dépasser certains a priori que je pouvais avoir sur les psychiatres et leur façon de travailler ».

« Nous avons voulu, souligne Alain Haddad que le conseil de santé mentale soit aussi un lieu d’échanges, sur des thèmes généraux, avec la population de l’arrondissement. En juin 2000, nous avons proposé aux habitants une rencontre sur « la psychiatrie dans la ville ». Les résidents, mobilisés contre un projet de création dans leur quartier d’une clinique, unité de soins décentralisée de Maison Blanche, très inquiets de la venue de « fous » dans leur voisinage, ont participé activement au débat. Le directeur de Maison Blanche, un élu de terrain et un sociologue les ont informés et rassurés. L’initiative était nécessaire et constructive puisqu’elle a permis l’arrêt des pétitions et un autre regard sur la maladie mentale ».

Un des thèmes choisis cette année, « santé mentale en danger », a alerté les habitants mais aussi les élus et les autorités de tutelle sur le manque crucial de structures d’accueil et de soins dans le XIXe arrondissement. « Nous n’avons pas les moyens de soigner des enfants gravement malades, s’insurge Alain Haddad, les délais d’attente pour une consultation dans nos services sont de six mois à un an. Ces enfants sont au domicile de leurs parents, déscolarisés, sans soins ; toute une génération est sacrifiée. Le débat fut passionné ; il permit à des parents d’enfants malades de témoigner d’épuisants parcours du combattant dans une vaine recherche de lieux d’accueil et suscita chez tous les participants une très forte prise de conscience de nos difficultés. C’est une des fonctions du conseil de santé mentale d’essayer de faire entendre aux pouvoirs publics la détresse de ces familles et les manquements de nos services, afin qu’ils y remédient ». Message qui n’a pas été pris en compte par les décideurs, (invités, ils ne s’étaient même pas déplacés) et qui n’a pas plus été relayé par la presse également absente. Seule la ville de Paris a pu proposer quatre logements sociaux pour des malades sans domicile.

La santé mentale est une obligation nationale, sa prise en charge relève de l’État. Mais elle nous concerne tous car elle pose la question du « vivre ensemble », du bien-être collectif : les pathologies mentales constituent un problème de santé publique considérable qui devrait encore s’aggraver en fonction de l’évolution des conditions de vie (le « stress » et le vieillissement de la population) ; l’OMS nous prédit que la troisième maladie de l’avenir sera la dépression. En tant que politique publique, la santé mentale ne peut se constituer qu’en prenant en compte les enjeux de société d’aujourd’hui. Elle intéresse aussi la politique locale : mal-être, dépression, passage à l’acte, désaffiliation sociale, réhabilitation et réinsertion des patients sont des préoccupations sociales contemporaines dont les élus ne peuvent s’exempter. La ville de Paris l’a bien compris et s’en est saisie en soutenant l’action des conseils de santé mentale. Employeur de 40 000 fonctionnaires, elle a même souhaité que soit abordé, en réunion avec les professionnels, le thème de « la santé mentale dans le travail ».

Le conseil de santé mentale du XIXe arrondissement est une initiative locale et expérimentale intéressante et nécessaire. Il démontre une volonté d’ouverture de la psychiatrie vers les autres acteurs sociaux et médico-sociaux. La psychiatrie réaffirme ainsi sa vocation d’être dans la cité. Certes, ce conseil n’existe que par la bonne volonté et la persévérance de son président et de quelques professionnels qui peinent à mobiliser les partenaires et les médecins de ville notamment. On peut lui reprocher un fonctionnement empirique, une organisation parfois un peu approximative mais il a le mérite d’essayer de promouvoir des liens entre les acteurs et les institutions en dépassant les cadres réglementaires et en réhabilitant le travail en réseau. Rendez-vous était pris pour le 9 décembre dernier avec un sujet qui a dû tenir toutes ses promesses et susciter des débats : « Le sanitaire et le médico-social : dérives ou complémentarités ? ».


La santé mentale en chiffres

Entre 1970 et 1995 : la mise en place de la sectorisation entraîne la fermeture de 113 000 lits.
La demande de soins psychiatriques s’accroît de manière impressionnante : en 1999, 1 110 000 personnes sont suivies par les secteurs de psychiatrie générale.
En avril 2003, 1 200 000 personnes vivant à domicile consultent régulièrement pour « troubles psychiques ou mentaux » (étude de la DREES, direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques).
Les professionnels sont en nombre insuffisant : 2,5 psychiatres en moyenne pour 100 000 habitants. 800 postes vacants en 2002 dans les services de psychiatrie.

Repères

1838 : mise en place du régime d’hospitalisation forcée.
1938 : élaboration du concept de service ouvert.
1960 : introduction de la carte sanitaire ainsi que des grands principes de la sectorisation psychiatrique.
1985 : loi du 25 juillet légalisant les secteurs de psychiatrie publique et instituant les conseils de santé mentale.
1990 : circulaire du 14 mars redéfinissant les grandes orientations de la politique de sectorisation.
1990 : loi du 27 juin sur les placements pour mieux garantir les droits des malades.
2003 : ordonnance du 4 septembre supprimant les conseils de santé mentale.