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Soins psychiatriques • La prison, tendance asilaire

admin — 2016-09-29T09:26:00Z

La prison est-elle un lieu de soins ? Le développement d'une offre de soins psychiatriques en prison marque une ambivalence : mieux soigner encourage la détention des personnes souffrant de troubles psychiatriques. Or, leur place est-elle derrière les barreaux ?

Le mur d'enceinte, coiffé de barbelés, mesure six mètres de haut. Le 12 juillet dernier, la huitième unité hospitalière spécialement aménagée (UHSA) a été inaugurée à Cadillac, dans la région de Bordeaux. Ses quarante lits sont destinés à recevoir les détenus souffrant de troubles psychiatriques aigüs, venus de tous les lieux de détention que compte la région bordelaise. Ce nouvel hôpital prison renforce un dispositif particulier, lancé par la loi Perben en 2002. Le premier UHSA a ouvert à Lyon en 2010 ; à terme 17 unités devraient être créées pour 705 places. « Il s'agit d'un développement complet d'une filière de soins psychiatriques en prison », s'inquiète Michel David, président de l'association des secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire. Une façon de valider que les personnes souffrant de troubles psychiatriques ont bien leur place en prison. « Du coup, on n'hésite pas à y mettre des personnes très perturbées », ajoute-t-il.

La désinstitutionalisation sans moyens suffisants alloués au développement du milieu ouvert, et la fermeture de nombreux lits en psychiatrie expliquent, en partie, que de nombreuses personnes, laissées en errance, se retrouvent derrière les barreaux. L'imaginaire collectif envisage les personnes psychotiques en prison comme des grands criminels. La réalité montre « qu'il s'agit pour l'essentiel de petite délinquance, avec des comparutions immédiates et pas de détection des troubles psychiatriques », explique Virginie Gautron, maître de conférence en droit pénal et sciences criminelles. « La prise en charge en milieu ouvert suppose des moyens et pas uniquement médicaux mais aussi d'accompagnement social », souligne-t-elle.

En détention se retrouvent alors des profils de personnes en très grande désaffiliation, à la rue, en rupture de soins… Pour Cyrille Canotti, psychiatre en prison pendant 18 ans, il ne fait pas de doute que l'emprisonnement de ces personnes « répond à une commande sociale : mettre à l'écart les malades mentaux considérés désormais davantage comme des causes de nuisance que comme des personnes qui souffrent », soulignait-il lors des journées nationales Prison, organisées par la Farapej en novembre 2013. La détection de pathologies psychiatriques peut même constituer une circonstance aggravante. « L'objectif de protection de la société se traduirait par le prononcé de peine de prison permettant de neutraliser, pour quelque temps, une personne dont on redoute la violence ou dont on craint qu'il ne trouve pas, en milieu libre, des prises en charge psy suffisamment contenantes », confirme Camille Lancelevée, sociologue à l'IRIS [1]. Un constat que relève également Human Right Watchs (HRW) dans son rapport Double peine d'avril 2016 sur les conditions de détention en France des personnes présentant des troubles psychiatriques. « Dans la pratique, les juges et les jurys ont eu tendance à considérer les prévenus présentant des troubles psychiques comme des personnes plus dangereuses que les autres et, par conséquent, les peines rendues étaient plus sévères. » Et d'ajouter : « Ceci constitue une discrimination fondée sur le handicap, qui est proscrite par le droit international. »

Une peine plus lourde

Vingt ans. C'est la peine prononcée en juin dernier dans l'affaire Kabou, cette mère qui avait laissé son enfant se noyer sur la plage de Berck. Les juges ont retenu « l'altération du discernement » une circonstance en principe atténuante mais qui, dans la plupart des cas, s'avère aggravante. « Comme si le constat de cette folie faisait tellement peur qu'il fallait la garder enfermée », analyse une journaliste sur France Inter à l'heure du procès. « Les juges ne sont pas différents du reste de la société, quand ce sont des publics qui font peur, pèse sur eux une triple présomption de dangerosité, psychiatrique, sociale et criminologique », estime Virginie Gautron. Quant à l'abolition du discernement, elle semble de moins en moins prononcée : « Des éléments laissent penser que les experts psychiatres retiennent plus souvent l'altération du discernement que l'abolition qui en principe aboutit à un non-lieu. »

En détention, ces personnes alternent des suivis au Service médico-psychologique régional (SMPR) rattaché à leur prison ou, quand il n'existe pas, à la consultation psychiatrique de l'Unité de consultation et de soins ambulatoires (UCSA), avec parfois des séjours en hôpital psychiatrique ou en UHSA. « Souvent les magistrats disent : « Il sera mieux soigné en prison qu'à l'extérieur. » C'est extrêmement dangereux. On ne met pas des gens en prison pour être soignés », avance Adeline Hazan, contrôleure générale des lieux de privation de liberté, dans son entretien avec HRW.

La prison serait-elle perçue par certains magistrats comme un lieu de soin ? « D'une certaine manière, oui, pense Michel David. Certains magistrats précisent parfois au moment de l'incarcération que le détenu doit être vu par le psychiatre plutôt que de s'interroger, au préalable, pour savoir si son état est compatible avec la détention. » Il existe vingt-six services médico-psychologiques régionaux. En cas de crise aigüe, les personnes sont hospitalisées en psychiatrie ou désormais dans les UHSA. Les besoins paraissent immenses. La dernière étude épidémiologique remonte à 2004 et montre une prévalence importante des troubles psychiatriques en prison : 23,9 % des hommes détenus et 26 % des femmes présentaient des troubles psychotiques, 8 % des hommes étaient schizophrènes et 15 % des femmes, 39 % des hommes et des femmes souffraient d'un syndrome dépressif…
Le 20 juillet dernier, un rapport de l'IGAS sur les soins en prison rappelle en se basant sur cette même étude de 2004 qu'un entrant sur dix, après l'examen clinique d'admission en prison, était orienté vers une consultation de psychiatrie et qu'un entrant sur six a déjà été hospitalisé en psychiatrie. La prison, ses conditions d'incarcération, sa surpopulation, sa promiscuité, est-elle responsable du déclenchement de ces pathologies ou bien les personnes entrent-elles déjà malades en prison ? Pour Cyrille Canetti, cela ne fait aucun doute : « De nombreuses personnes sont déjà malades lors de leur arrivée en prison. » Et il interroge cette ambivalence de taille : « Ces équipes psychiatriques qui se sont battues pour pouvoir soigner dignement en prison n'ont-elles pas fait le jeu de la société et ne participent-elles pas à l'application d'une double peine en permettant de punir les malades mentaux ? »

15,5 % des postes de psychiatres prévus en prison ne sont pas pourvus.
Source : rapport Igas du 20 juillet 2016

La détention pathogène

La prison dispose de soins mais est-elle un lieu de soins ? Non, répondent la plupart des professionnels sollicités. « Dans le parcours des personnes qui ont des troubles psychiatriques sévères, le passage en prison les aggrave », estime Thomas Bosetti, longtemps psychiatre au SMPR des Baumettes. La logique sécuritaire de la détention l'emporte sur la logique des soins. « La prison est un lieu où on trouve une offre de soins et parfois c'est l'endroit où certaines personnes se posent et entament des démarches de soins, mais impossible de soigner quelqu'un dans ces lieux pathogènes », témoigne Morgan Labey, syndiqué CGT, conseiller pénitentiaire d'insertion et de probation (CPIP) au centre pénitentiaire de Rennes-Vézin. Il a vu beaucoup de détenus entrer « clean » en prison et en ressortir dépendants.
« En détention, obtenir une formation, une unité de vie familiale, un travail, une activité, peut mettre beaucoup de temps, par contre, très rapidement, on peut avoir tous les cachetons qu'on veut », assure-t-il. « Une échappatoire » pour passer la peine, selon Pierre-Yves Lapresle, syndiqué CGT, CPIP à la maison d'arrêt d'Aix-en-Provence. « Un autre effet de la pression sécuritaire », pense Michel David, qui tente de réduire sa propre prescription de médicaments mais qui juge très difficile de les refuser aux détenus en demande de psychotropes, alors que la prison aggrave leur situation.

Transparence carcérale

Au cours de la détention, les codétenus, les surveillants ou parfois les conseillers pénitentiaires d'insertion et de probation peuvent être les seuls à alerter face à cette dégradation. « J'avais remarqué qu'il ne sortait plus du tout de sa cellule. Lors de nos entretiens, je voyais dans son physique et ses propos qu'il n'allait pas bien. J'ai fait un signalement au SMPR », raconte Pierre-Yves Lapresle. Il s'interroge sur « cette vulnérabilité particulièrement exposée en détention ». Il regrette que, par manque de moyens et pris par l'urgence, il n'y ait que très rarement d'échanges entre son service et les psychiatres ou psychologues. Mais il comprend la défiance qui existe entre les professionnels de santé et l'Administration pénitentiaire (AP), CPIP inclus.
« Les services de soins sont régulièrement sollicités voire instrumentalisés par l'AP pour des questions de gestion de la détention », estime Morgan Labey. Par exemple, on leur demande si l'état de santé de tel détenu est compatible avec le quartier disciplinaire ou encore si tel autre détenu n'a pas un risque suicidaire… « Ils ne veulent absolument pas entrer dans ce système et c'est compréhensible », ajoute-t-il, mais, quand aucune communication n'est possible entre les services, cela peut singulièrement compliquer une préparation à la sortie. « Si le détenu ne nous dit rien, nous pouvons très bien ne pas savoir qu'il a des problèmes psychiatriques. »
La question du secret médical est sensible et régulièrement bousculée par une volonté de transparence forte de l'AP. Michel David se souvient que dans une grande prison où il exerçait comme psychiatre, les CPIP le sollicitaient régulièrement avec une question récurrente : est-ce que cette personne est encore dangereuse ? « Cette question va au-delà même de la problématique du secret professionnel, personne n'en sait rien. Toutefois, si l'équipe médicale construit un projet de sortie c'est que nous estimons que c'est possible. » Il s'inquiète de cette pression sur les CPIP, cette tendance à en faire des criminologues chargés de prévenir tout risque de récidive. « Par conséquent, on leur demande de faire de moins en moins d'accompagnement social. » Or, sans ce filet social, la répétition des incarcérations est souvent inéluctable.

Dans un arrêt du 23 février 2012, la Cour européenne des droits de l'homme a condamné la France pour le maintien en détention d'une personne schizophrène. Pendant quatre ans, avant d'être déclaré pénalement irresponsable, cet homme a alterné sept courtes hospitalisations d'office et douze séjours en SMPR. La Cour a jugé que « les premiers étant trop brefs et aléatoires, les seconds incompréhensibles et angoissants pour le requérant », ils ont aggravé sa situation. La Cour a rappelé que le placement « dans un établissement inapte à l'incarcération des malades mentaux » pose de « graves problèmes au regard de la Convention européenne des droits de l'homme ». Une façon, souligne l'Observatoire international des prisons, de condamner de fait la pénalisation croissante des personnes atteintes de troubles psychiatriques en France.

[1] Lors d'une journée intitulée Malades mentaux : comment éviter la prison en février 2016 à l'École des Hautes Études en Sciences Sociales.

Soins psychiatriques • Sauter la case prison

admin — 2016-09-29T09:26:00Z

Un projet développé par Médecins du Monde veut éviter l'incarcération des personnes souffrant de troubles psychiatriques en grande précarité.

Éviter l'incarcération de personnes psychotiques. L'initiative portée par Thomas Bosetti, psychiatre au Service médico-psychiatrique régional des Baumettes à Marseille, responsable de mission pour Médecins du Monde sur ce projet, prend ses racines dans l'expérimentation Un chez soi d'abord, menée dans plusieurs grandes villes de France (dont Lille, Toulouse, Paris et Marseille). L'idée casse le parcours classique. « Vous êtes repéré comme malade, vous vous soignez, vous allez dans des centres de post-cure, vous rencontrez des travailleurs sociaux, vous passez par de l'hébergement collectif puis si tout va bien vous pourrez peut-être accéder un jour à un hébergement autonome », liste Thomas Bosetti. Un chez soi d'abord renverse cette évolution idéalisée qui, en réalité, se heurte souvent à des allers-retours répétés avec la rue.

L'expérimentation commence par le logement autonome, ce qui implique un renversement des pratiques pour les travailleurs sociaux : « Renoncer à toutes nos capacités d'expertise, par exemple. Nous nous imaginons être des bons professionnels lorsque nous arrivons à prédire les évolutions : avec cette personne cela va être possible, pas avec celle-là. Or, dans Un chez soi d'abord, nous n'avions pas le choix des personnes accueillies dans les appartements et tous nos pronostics faits entre nous se sont révélés faux », témoigne Thomas Bosetti. Lors de cette expérimentation, l'équipe observe que près de la moitié de ces personnes sont passées par la prison au cours des cinq années précédentes. L'idée germe alors d'une expérience qui leur éviterait l'incarcération, facteur d'aggravation des troubles. « En prison, ces personnes sont stigmatisées et optent pour des stratégies délétères afin de passer la détention : une surconsommation de produits, le fait de rendre leur cellule inhabitable pour éviter un co-détenu ou encore ne faire aucune vague pour passer au travers des mailles du soin. » Avec toute la problématique d'une sortie « sèche », c'est-à-dire un retour à la rue, sans traitement...

Notion de rétablissement

Le projet de Médecins du Monde est donc d'essayer d'intervenir en amont de la comparution immédiate, peut-être au moment de la garde à vue ou lors des enquêtes sociales avant la comparution, afin de repérer des personnes en souffrance psychiatrique et proposer une alternative. « L'idée est de permettre, avec l'accord de la personne et du procureur, un accompagnement et un logement dès la sortie d'audience, voire une hospitalisation si nécessaire », détaille Thomas Bosetti. Un pari qui s'appuie sur la notion de rétablissement : « Considérer la personne comme spécialiste de sa situation, étayer ses forces, contourner ses barrages, se centrer sur les besoins fondamentaux des personnes, s'appuyer sur des travailleurs pairs. »
Le choix d'intervenir dans ce cadre questionne : pourquoi ne pas s'appuyer sur les équipes de rue pour repérer ces personnes avant une possible infraction ? « En intervenant trop en amont, nous pourrions remplir notre dispositif de personnes qui n'auraient peut-être jamais mis les pieds en prison et rater notre objectif », répond Thomas Bosetti. Et comment travailler cette notion de choix contraint : la personne, en attente de comparution, pourrait-elle refuser une telle proposition, un logement et des soins ? Quelles conséquences ensuite dans la prise en charge ? Le projet prévoit l'installation d'un comité d'éthique, composé d'usagers et de travailleurs sociaux, pour réfléchir à ces questions. Il envisage aussi d'entrer dans un protocole de recherche pour valider sa démarche. Mais Thomas Bosetti reste persuadé que « les passages en prison pour ces personnes sont contre-productifs, coûtent cher à la société et sapent les possibilités de rétablissement ». L'alternative est donc cruciale.

Soins psychiatriques • Une consultation passerelle

admin — 2016-09-29T09:26:00Z

La sortie de prison, parfois sans préparation, provoque souvent une rupture dans la continuité des soins. La consultation extra-carcérale du centre hospitalier Sainte-Anne tente d'éviter cet écueil.

Dans l'enceinte de l'hôpital psychiatrique parisien Sainte-Anne, tout près de l'ancienne prison de la Santé, la consultation extra-carcérale a ouvert ses portes au moment où l'établissement pénitentiaire fermait les siennes pour travaux. L'équipe du service médico-psychologique régional (SMPR) – qui auparavant recevait déjà ses patients récemment libérés à Sainte-Anne – propose désormais une consultation à l'extérieur de la prison, pour tous les Parisiens sortis de détention. « En principe, les SMPR doivent garantir la continuité des soins après la prison », rappelle Cyrille Canetti, psychiatre et co-fondateur de la consultation extra-carcérale du centre hospitalier Sainte-Anne. En réalité, si certains SMPR organisent des consultations extérieures, elles sont en général réservées à leurs patients et non ouvertes à toute personne sortant de prison ou bien elles se limitent aux soins pénalement ordonnés, très loin de l'idée qu'a Cyrille Canetti de la consultation de Sainte-Anne. « Nous ne sommes pas des auxiliaires de justice, notre travail n'est pas la prévention de la récidive même si l'accompagnement proposé a un effet probable sur la récidive. »

La consultation extra-carcérale affiche la volonté de réagir rapidement aux appels de toutes les personnes sortant de prison, en souffrance psychique et sociale, notamment celles relevant de « sorties sèches », sans aucune préparation par les conseillers pénitentiaires d'insertion et de probation. « Une grande majorité », souligne Cyrille Canetti. « Nous essayons de les recevoir dans les 24 ou 48 heures après leur appel, en tous les cas dans la semaine. »
L'objectif de cette consultation : un accompagnement de la sortie par une équipe qui connaît la détention, son langage, sans appréhension par rapport aux infractions commises. « La sortie est souvent fantasmée, mais les personnes détenues se rendent vite compte qu'elles n'ont plus de travail, pas forcément de logement, que leur famille s'est éloignée, et qu'elles ont une montagne de démarches devant elles, notamment sur le plan social », témoigne Cyrille Canetti. Myriam Zaks, psychiatre de la consultation, expliquait, lors d'un colloque, en mars 2015, qu'à la sortie « il y a un trop plein de réalités qui écrase l'espace psychique ». Ces structures « passerelles », comme celle de Sainte-Anne, aident à passer ce cap.

Droit commun ?

La consultation se défend de participer d'une filière ségrégative alors que le droit commun devrait, en principe, répondre à ces problématiques. Les personnes qui souffrent de troubles psychiatriques graves sont rapidement orientées vers les centres médico-psychologiques (CMP). « Nous tentons alors d'accompagner la personne, de rassurer l'équipe du centre en lui expliquant qu'en prison se trouvent plus de voleurs de portable que d'ennemis publics n°1, en général cela apaise les craintes et nos orientations fonctionnent. » Les réticences des CMP restent nombreuses : certains renvoient les patients expliquant qu'ils ne sont pas habilités à recevoir des sortants de prison, d'autres demandent des protections particulières, tous proposent des rendez-vous très éloignés … « Si les CMP n'étaient pas aussi surchargés, si la prison n'était pas un endroit craint et qui n'intéresse personne, peut-être qu'il n'y aurait pas besoin de cette consultation », reconnaît Cyrille Canetti. En attendant, leur service compte une infirmière, une assistante sociale, une ergothérapeute, un psychologue et trois psychiatres représentant 1,6 équivalent temps plein, suit ces patients pendant deux à trois mois, le temps du relais vers le CMP ou au-delà, le temps « d'éteindre la détention », comme dit Cyrille Canetti, s'extraire du monde carcéral, durant six mois à un an.

Soins contraints

« C'est bien plus compliqué pour les personnes qui ont une obligation de soins, qui constituent une partie de nos patients, puisqu'il y a un temps de suivi prescrit », souligne Cyrille Canetti. Ils arrivent en consultation sans avoir forcément besoin de soins. « Parfois, nous réussissons à accrocher quelque chose et la demande vient ensuite, plus authentique », explique le psychiatre. Il n'empêche, ce public n'est pas celui que la consultation vise prioritairement : les personnes en plus grande précarité, sans aucun accompagnement médical ni social.
Berengère Frapsauce, l'assistante sociale, reçoit les personnes qui le demandent ou qui sont orientées par l'infirmière, qui rencontre tout le monde pour un premier entretien. « Le bilan social est important, notamment pour tout ce qui concerne l'accès aux soins. » Les difficultés sociales rencontrées sont multiples : accès à la couverture maladie, domiciliation, hébergement, droit au séjour… L'assistante sociale se concentre d'abord sur tous les obstacles à la continuité des soins et peut, par exemple, passer du temps dans les labyrinthes de la sécurité sociale. « La personne en détention dépend de la CPAM du lieu de détention qui n'est pas forcément son lieu d'habitation. » Il faut parfois plusieurs semaines avant de renouer le fil, retrouver le dossier, affilier la personne. Ce type d'obstacles parsème la sortie de détention. Une fois ces barrières franchies, « mon rôle est de coordonner, avec tous les partenaires, le parcours de la personne le temps qu'elle accède à une domiciliation, à un hébergement, qu'elle fasse ses démarches de régularisation… » Une façon aussi de lutter contre la récidive, « parce que c'est la précarité qui souvent les amène à passer à l'acte », observe Cyrille Canetti.

La consultation a vocation à accompagner les personnes vers le droit commun. Éviter qu'elles s'enlisent dans une anomie sociale et les accompagner dans cette période d'adaptation au dehors. La consultation a cinq ans pour faire ses preuves, le temps des travaux à la prison de la Santé. Les tutelles pourront alors décider soit de réintégrer l'équipe au SMPR, soit de consolider cette structure.

L'analyse de Virginie Gautron, maitre de conférence en droit pénal et sciences criminelles

Obligation de soins : la double peine
« Pour certaines personnes, et notamment celles repérées avec des troubles psychiques, la sortie de prison peut être conditionnée par une injonction de soins, qui concernait au départ les délinquants sexuels avant de s'étendre aux personnes incarcérées pour des violences conjugales, ou une obligation de soins, dans le cadre d'un sursis avec mise à l'épreuve ou d'un aménagement de peine.
L'application de ces mesures en milieu ouvert est une vraie catastrophe. Les délais de prise en charge par les centres médico-psychologiques (CMP) s'allongent considérablement. Même les mineurs, pour lesquels existait jusqu'alors une attention particulière, doivent parfois attendre six mois avant d'être reçus. Il faut dire que les juridictions, et notamment le tribunal correctionnel, prononcent de plus en plus d'obligation de soins. Certains CMP n'ont déjà pas les moyens de prendre en charge les personnes qui arrivent volontairement pour se soigner et ils voient arriver une masse de personnes avec des obligations de soins. Or, certains n'ont pas envie de venir, ratent des rendez-vous, c'est très mal vécu par les CMP. Ils veulent s'occuper des personnes en demande. D'autant plus que beaucoup défendent une référence professionnelle : les soins contraints ne marchent pas.
Par conséquent, certains sites refusent les obligations de soins, d'autres demandent des lettres de motivation… Un scandale parce que c'est une façon d'éliminer d'office tous ceux qui ne savent pas écrire. Et puis c'est un public qui n'est pas forcément agréable, difficile à prendre en charge. Les soignants font ce qu'ils peuvent mais c'est très compliqué. Or, on sait bien qu'au point de vue de la récidive, ces moments-là sont très importants. Un malade qui sort de détention, sans prise en charge suffisante, psychiatrique mais aussi sociale - accès au logement, ouverture des droits… - retourne souvent en prison. En principe, les services de droit commun doivent agir une fois la personne libérée mais dès que vous avez l'étiquette « condamné par la justice », vous êtes renvoyé vers le service pénitentiaire d'insertion et de probation ».

Soins psychiatriques en prison • Une logique de défense sociale

admin — 2016-09-29T09:26:00Z

Camille Lancelevée, sociologue spécialiste des questions de santé mentale en prison, membre du laboratoire de recherche en sciences sociales de l'École des Hautes études en sciences sociales.

Comment expliquer que la dernière étude épidémiologique sur les troubles mentaux en prison remonte à 2004 ?
L'orientation prise est claire : l'installation des UHSA signale que la place des auteurs d'infraction présentant des troubles mentaux est en prison. L'urgence de mesurer cette réalité n'est donc plus là. Notre pays s'inscrit dans une logique de « défense sociale » depuis le milieu des années 2000, les débats sur la dangerosité et la création de la rétention de sûreté. Mais les dynamiques qui concourent à faire de la prison un lieu de soins sont plus anciennes. Elles trouvent notamment racines dans le positionnement des experts psychiatres. Une partie d'entre eux considèrent que les personnes souffrant de troubles psychiatriques doivent être traitées comme les autres citoyens et donc éventuellement punis comme eux. La sanction, pour eux, a un pouvoir thérapeutique. C'est un courant qui prend racine dans l'antipsychiatrie des années 70 avec une volonté positive de faire reconnaître que le malade mental est un citoyen comme les autres, sauf que l'effet pervers est qu'il va en prison comme les autres.

Quelles alternatives aujourd'hui à cette tendance à construire en prison une filière spécifique pour les personnes atteintes de troubles psychiatriques ?
Certains psychiatres sont assez mal à l'aise vis-à-vis de cette situation parce qu'ils conçoivent leurs interventions comme médicales et non sécuritaires. Ils ont l'espoir de prouver que les UHSA n'ont pas besoin d'une surveillance périphérique de l'administration pénitentiaire et voudraient les sortir du dispositif carcéral pour les faire entrer dans le giron psychiatrique. Ensuite, des initiatives, comme celle de Thomas Bosetti, sont très intéressantes. L'idée est fondamentale, d'aller au plus près des personnes psychotiques en situation de grande précarité pour tenter d'éviter l'incarcération voire la commission d'infraction. Il faut récréer des lieux dans lequel le lien social est fort et contenant. Le problème de fond est là. Les personnes psychotiques qui se retrouvent en prison sont souvent en grande précarité ; elles commettent des délits le plus souvent mineurs. En prison, elles peuvent avoir un comportement tellement inadapté qu'elles y réitèrent des infractions. Et prolonge sans fin leur détention.

Votre travail de recherche actuel porte sur « le gouvernement des personnes à la croisée du soin et de la peine en France et en Allemagne ». Que nous apprend le modèle allemand ?
L'Allemagne, tout comme la Belgique ou les Pays-Bas, développe un modèle de « défense sociale » avec l'existence de tout un dispositif institutionnel spécifique pour les auteurs d'infraction qui ont des troubles mentaux. Il y a une sorte de double voie pénale, une personne sera envoyée vers ce type d'institution si sa capacité de discernement est amoindrie ou abolie. Ces institutions ressemblent à un hôpital psychiatrique fermé. Ce modèle est intéressant pour mieux penser les tendances françaises que l'Allemagne a poussée jusqu'au bout. Par exemple, les grilles actuarielles, grilles avec des items pour évaluer le risque de récidive – testées cette année dans six Services pénitentiaires d'insertion et de probation (SPIP) en France – y sont depuis longtemps utilisées. Nous sommes un des derniers pays à s'intéresser à cette approche criminologique, pour nous ces questions relevaient de la psychiatrie.

Comment analysez-vous cette tendance, notamment le développement de ces grilles ?
C'est une approche comportementaliste, un choix d'approche réducteur. Son côté techniciste est très étonnant à une époque où on remet tant en doute le fonctionnement scientifique. Cette croyance un peu fétichiste pour ce genre d'outils est troublante. Elle suppose que nous pourrions tout prévoir, tout prévenir grâce à ces grilles. Après il peut y en avoir mille usages ; certains diront qu'elles peuvent accompagner le jugement clinique, permettre d'être un peu plus objectif sans perdre la subjectivité du clinicien. Pour les CPIP, on peut espérer qu'ils auront l'intelligence professionnelle de les réintégrer à leur champ de connaissance. Les plus anciens, qui ont une formation de travailleurs sociaux, une vision du métier autre que celle d'un technicien et des ambitions d'insertion sociale, pourront peut-être utiliser cet outil dans ce sens-là. Mais les plus jeunes CPIP qui, les études le montrent, ont de plus en plus des profils de juristes, très éloignés du travail social, quel usage en feront-ils ?

Adolescents de l'illimité

admin — 2016-09-28T22:00:00Z

Qu'il est parfois difficile de comprendre les comportements énigmatiques de ces enfants et jeunes dits incasables, qui ont désespéré famille et professionnels car trop explosifs et intolérants à la moindre contrariété. Qu'il est réjouissant de lire les propos d'une grande finesse, tout en nuances, d'Anaïs Pourtau et Marie-Cécile Marty. Elles décrivent la détresse et l'excès tout en respectant la complexité de ces adolescents de l'extrême.

Désaffiliés de leurs racines, mais parfois en quête de leur origine ; déserteurs des lieux proposés, mais toujours en recherche d'un accueil humain , ils constituent des paradoxes permanents. Hors des murs de l'institution, ils semblent parfois totalement sous l'emprise de la destruction. Les quelques béquilles existantes ont rompu, sous le poids du réel. Ils parcourent la cité lors de longues échappées, ce qui fait dire à leurs éducateurs qu'ils prennent leur foyer pour un hôtel. Et quand ils se posent, c'est pour se livrer au déchaînement pulsionnel, le moindre incident provoquant l'éruption volcanique.

Chacun des empêchements du quotidien est comme un refus à leur être entier. Ils mettent tout en œuvre pour ne se laisser submerger par rien de ce qu'il leur semble insupportable : la moindre frustration les fait exploser. Leurs bouches avides débordent en rire, grossièretés et cris, réclamant friandises, cigarettes, alcool et autres absorptions express. Ils souffrent de blessures éprouvantes : caries aux dents abîmées, fractures mal cicatrisées, maux de dos, maladies de peau, parasites ou virus insistants. Leurs nuits sont parcourues d'insomnies et d'angoisses incommensurables : peur de dormir seul, peur de l'insondable noir grouillant de réminiscences infantiles archaïques. Les conduites à risque sont une manière pour eux d'éprouver leur corps.

Les limites ne sont pas symboliques et les interdits fondamentaux ne dessinent pas pour eux des frontières. De la rencontre avec des adultes ressources naîtra peut-être la possibilité de renoncer à la stratégie qui les protège du désespoir.

Mais attendre une demande d'aide de leur part conduit à l'échec. Accueillir leur souffrance, réfréner leur jouissance, offrir une présence accueillante et résistante ni lâche, ni trop étouffante, c'est tout l'enjeu d'une présence réelle qui se risque. Toute relation créée avec chacun est forcément unique, mouvante et vivante. Il s'agit de cheminer avec l'autre comme il est, à partir de ce que nous comprenons de sa réalité et de ce que nous sommes.

Ed. Chronique Sociale, 2015, (158 p. - 14 €)

La santé des adolescents en rupture

admin — 2016-09-28T22:00:00Z

Comment réagir face à des adolescents victimes d'un processus brutal de rupture, mais dans l'incapacité de formaliser une quelconque demande de soins thérapeutiques, tant la parole est associée pour eux aux risques de réminiscence et de régression ? Peut-être en ne se centrant pas d'emblée sur sa souffrance psychique, mais sur les symptômes somatiques qu'elle induit, en l'occurrence l'état général de santé et les incidences sur le corps en particulier. C'est le choix fait, depuis 2000, par l'unité Guy-Moquet recevant des jeunes qui lui sont adressés par la PJJ, l'ASE et les Missions locales.

L'accueil, l'écoute, la pose du diagnostic et l'assurance de la continuité des soins s'appuient sur un plateau technique de type polyclinique, permettant des interventions médicales et paramédicales complémentaires. Si une psychothérapie n'apparaît pas possible aussitôt, elle le sera peut-être quelques mois plus tard. L'éthique du service se fonde sur une co-construction du processus de soins. Si la famille et les professionnels présents dans la situation y sont associés, c'est le patient qui se trouve au centre. Le soignant détient un savoir-faire qu'il met au service d'une personne qui, elle, détient le savoir de son propre bien-être. L'adolescent en grande difficulté a surtout besoin de faire alliance avec un professionnel dont le savoir n'est pas synonyme de domination et de contrainte, mais qui doit pouvoir être vécu comme une source de réassurance. Et un point d'appui lui permettant de cheminer vers son autonomie. Lorsque l'enfance s'éloigne, un processus de transition est initié entre la pédiatrie et la médecine adulte, afin d'étayer une rupture qui sinon présenterait un risque d'aggravation.

Ed. érès, 2015, (194 p. - 13 €)

Les violences sexuelles d'adolescent

admin — 2016-09-28T22:00:00Z

L'adulte agresseur sexuel est considéré au mieux comme un malade qu'il faut soigner, au pire comme un délinquant qu'il faut enfermer. Quand c'est un·e adolescent·e qui commet ce passage à l'acte (soit 2 à 4 % de la délinquance juvénile), c'est la sidération qui l'emporte, au point que pendant longtemps les familles des victimes et des agresseurs trouvaient des arrangements. Certaines conduites sexuelles déviantes survenues à cet âge peuvent n'être qu'un accident de parcours, voire une manifestation un peu bruyante de la puberté, tout autant que l'amorce de comportements répétitifs. En outre, il faut se garder de projeter les représentations de la sexualité adulte sur la sexualité infantile.

La sexualité ne surgit pas du néant à la puberté, mais se construit dès l'enfance, dans l'interaction avec les parents, les proches, mais aussi le groupe de pairs. Quant au tolérable et l'intolérable, l'admis et l'inadmissible, « la sexualité est un domaine où les frontières du licite et de l'illicite, du normal et du pathologique, du conforme et du déviant sont tout à la fois floues, instables et en perpétuelle évolution » (p. 52). Si l'apprentissage des limites occupe une place centrale dans le domptage de la vie pulsionnelle, ce type d'agression marque le règne des processus primaires, de la régression narcissique, de la tentation de l'agir, de l'instauration d'un fonctionnement pervers.

Parmi les facteurs aggravants, on compte la quête de sensations fortes, la prise de toxiques, la difficulté à temporiser, la valorisation à outrance de la posture active et virile privilégiant la possession, la domination et l'intrusion. Ce qui est protecteur, c'est la pleine conscience que l'autre dispose d'un corps et de désirs qui lui sont propres et qu'il n'est pas systématiquement disponible ou consentant.

Ed. érès, 2015, (265 p. — 14,50 €)

Soins psychiatriques • La prison, tendance asilaire

admin — 2016-09-28T22:00:00Z

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