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« L'âge d'or n'a jamais existé »

admin — 2015-12-10T12:25:00Z

Jean-Christophe Coffin revient sur l'organisation de la pédopsychiatrie, ses ambitions et ses fragilités.

Que vous inspire la création du secteur de psychiatrie infanto-juvénile et sa mise en place progressive dans les années 60 et 70 ?

Dès l'origine, il a été porté par des ambitions thérapeutiques extrêmement fortes. À l'époque, il s'agissait de dépsychiatriser la prise en charge, éviter aux enfants de passer par l'hôpital psychiatrique, peu adapté à ce jeune public. Et donc innover : comment faire du soin en ambulatoire ? Lequel ? Comment l'organiser ? Et puis en tant qu'être en devenir, l'enfant requiert un diagnostic qui ne peut être figé dans le temps. L'approche doit donc être souple, avec l'idée d'une pluralité de structures pour répondre à une diversité de situations psychiques.

Cette approche a donc favorisé l'aspect pluridisciplinaire de l'intervention ?

En effet, la psychiatrie de l'enfant, n'a jamais sollicité exclusivement le psychiatre, comme chez l'adulte où il est la référence. Il faut également mobiliser l'éducation nationale, le travail social, le médico-social, parce que le trouble de l'enfant, quelle que soit la dénomination qu'on lui donne, doit être pris en charge et expliqué de manière globale. Cela suppose une organisation très ambitieuse, très rationnelle, très élaborée, mais aussi très fragile car délicate à mettre en œuvre et à maintenir. Comme tout ce qui est pensé de manière un peu idéale, sa mise en application est en réalité extrêmement compliquée et peut se désorganiser très rapidement puisqu'elle repose sur un ensemble de critères qui ne sont pas toujours réunis.

C'est une alchimie. On visualise bien le résultat à obtenir, mais la voie pour y parvenir est loin d'être évidente. Le parcours de soin peut d'ailleurs très vite devenir chaotique, s'il n'est pas suffisamment coordonné. Pour que ça marche, il faut l'investissement des individus, des schémas d'organisation cohérents, mais il faut aussi et surtout des moyens. Et si pour une raison ou une autre, on est amené à fermer des guichets, cela met en difficulté les autres éléments.

Or le détricotage du secteur est d'autant plus aisé que la pédopsychiatrie est une discipline relativement jeune…

Disons qu'avec la mise en place de la sectorisation, apparaît une nouvelle psychiatrie de l'enfant. Néanmoins, celle-ci ne s'est pas créée exnihilo. J'ai participé, il y a un an, à un colloque organisé en hommage à Tony Lainé, un psychiatre d'enfant très important, décédé en 1992, et qui s'est beaucoup battu contre ce qui existait. On retrouve des textes de lui qui sont des attaques absolument terribles contre les institutions pour enfants de l'époque. Sauf qu'en réalité, on ne détruit pas d'un claquement de doigts et on ne reconstruit pas non plus aussi vite. C'est un processus qui demande du temps.

Les professionnels du secteur, particulièrement les anciens internes qui sont aux manettes aujourd'hui, vivent très mal les projets de fermeture ou de réduction de leur service, alors qu'ils ont encore la mémoire du combat de leurs aînés. Pour autant, il me semble que l'âge d'or n'a jamais existé dans ce milieu. C'est avant tout parce qu'on partait de rien que ce qui a été construit à l'époque apparaît comme tellement visible. Mais c'est le propre de toute construction sur un terrain vierge…

Quelles sont les menaces actuelles ?

Le secteur s'est toujours senti menacé mais, à mon sens, les problèmes sont devant nous. L'encadrement aussi bien humain qu'hospitalier est encore relativement important. Au début des années 2000, on était un des pays qui avaient un taux d'encadrement de psychiatres parmi les plus élevés d'Europe. Mais si on fait un peu de prospective en terme de démographie médicale, on s'aperçoit que cela va se dégrader, avec un risque très aigu dans un certain nombre de régions, notamment là où il y a déjà peu ou moins de personnel médical et médico-social qu'ailleurs. On va donc vers une plus grande disparité régionale alors qu'idéalement, que vous habitiez Ajaccio, Tourcoing ou Strasbourg, vous devez avoir accès aux mêmes types de soins.

Et la situation ne risque pas de s'améliorer...

Aux problèmes des manques de moyens qui sont réels et qui ne vont pas aller en s'arrangeant, s'ajoute un autre élément, actuellement peu discuté car on manque encore de recul mais qui risque de prendre de l'ampleur, c'est que la psychiatrie en général et la psychiatrie de l'enfant en particulier sont historiquement des secteurs d'activité publique, sans commune mesure avec les autres spécialités médicales. Tout cela est en passe de devenir beaucoup moins vrai, avec un essor de la pratique libérale et des consultations privées. Pour l'instant la psychiatrie infanto-juvénile est encore à dominante publique, mais de moins en moins de médecins choisissent cette voie. À terme, cela va profondément modifier l'organisation. Il faudra alors la repenser.

Pédopsychiatrie • En souffrance
Reportage à Saint-Denis • La pédopsychiatrie abandonnée
Reportage sur la pédopsychiatrie et le travail • Les assistants sociaux, une interface indispensable

Les assistants sociaux, une interface indispensable

admin — 2015-12-10T12:25:00Z

L'approche pluridisciplinaire et la permanence du lien entre les différents partenaires caractérisent le secteur pédopsychiatrique. Une pratique au cœur de laquelle les assistants sociaux jouent un rôle pivot.

« La première chose à dire, c'est que l'on n'est pas des psys », répond d'emblée Marie-Hélène Hoeth, trente ans de métier, quand on l'interroge sur le rôle de l'assistant social en pédopsychiatrie. « Nous, on travaille avec la réalité des familles, leurs difficultés sociales et ce qui se passe dans leur vie quotidienne, pour que cette réalité-là puisse être prise en compte dans les projets thérapeutiques. » Une vision partagée par Béatrice Vanderhaghen, aujourd'hui retraitée, qui a elle aussi passé trois dizaines d'années à exercer cette profession, au sein de l'association de santé mentale du 13e arrondissement de Paris, l'ASM13. Aux dires de ces deux professionnelles, c'est un travail « très riche, intéressant, varié » et « qui a ses spécificités ».

L'une des particularités de cet accompagnement social, « qui s'exerce beaucoup dans une permanence du lien avec les patients, les psys, les écoles et les autres partenaires extérieurs », c'est qu'il est indissociable de l'approche pluridisciplinaire dans lequel il s'inscrit. « On travaille beaucoup à travers cette interface, ce qui implique un important travail d'explication – à quoi on sert, comment on fonctionne –, aussi bien en direction des services extérieurs que des familles que l'on accompagne. » Car, comme le souligne Béatrice Vanderhaghen, « pour des parents, il n'est jamais banal d'aller consulter avec leur enfant dans un service de psychiatrie. Ils ont besoin qu'on les aide à décoder et l'assistante sociale y participe beaucoup. »

Transmettre et échanger

« C'est un travail qui se situe dans le lien, la relation et l'empathie avec la famille. Ce qui, à mon sens, est au cœur du métier d'assistante sociale, résume Marie-Hélène Hoeth. Mais aujourd'hui, lorsque j'accueille des stagiaires, j'ai l'impression qu'on met beaucoup plus l'accent sur l'administratif et la gestion de dispositifs d'aide, alors que cela ne correspond pas au véritable travail en pédopsychiatrie. » Vers la fin de leur carrière, toutes deux ont ressenti le besoin de transmettre un peu de cette expérience et de leur savoir-faire. Béatrice Vanderhaghen avait particulièrement apprécié la formation organisée à l'époque par l'ASM13 pour les travailleurs sociaux qui souhaitaient se spécialiser en psychiatrie. À l'approche de la retraite, elle a voulu en quelque sorte « rendre la pareille ». Elle s'est donc proposée pour en organiser une à son tour, avec la participation de Marie-Hélène Hoeth.

Avec cette formation prévue sur deux jours et intitulée « Travail social en pédopsychiatrie, une fonction essentielle de liaison avec les partenaires en charge des enfants », elle a souhaité mettre l'accent sur les pratiques du travail social en psychiatrie infanto-juvénile et sur les modalités de son exercice, au regard notamment de l'évolution de la société et de la législation sociale. « C'est une formation qui a connu sa première édition en 2009 et qui a bien fonctionné pendant six ans. » Aujourd'hui, elle ne figure plus dans le catalogue des formations dispensées par l'ASM13, mais Béatrice Vanderhaghen se dit disponible pour la reprogrammer si de nouvelles demandes se font jour. « Un autre intérêt de cette formation, c'est l'espace de rencontre qu'elle propose pour les professionnels du social qui exercent en psychiatrie. »

C'est d'ailleurs ce besoin de se retrouver entre pairs qui l'avait incitée à impulser il y a une dizaine d'années la création d'un réseau réunissant une vingtaine d'assistantes sociales de différents services de psychiatrie infanto-juvénile du sud parisien pour pallier une certaine forme d'isolement professionnel et favoriser un échange de pratiques dans ce milieu. « Dans nos services, on travaille beaucoup en équipe, mais on est aussi bien souvent les seuls de notre profession, reconnaît Marie-Hélène Hoeth. Pour affirmer notre place et défendre la spécificité de nos métiers, c'est important que l'on puisse se créer des espaces ressources. »

Pédopsychiatrie • En souffrance
Reportage à Saint-Denis • La pédopsychiatrie abandonnée
Notre entretien avec Jean-Christophe Coffin, historien • « L'âge d'or n'a jamais existé »

Saint Denis • La pédopsychiatrie abandonnée

admin — 2015-12-10T12:25:00Z

Des listes d'attente de plusieurs mois, des équipes dépassées et qui perdent le sens de leur travail… Le secteur de pédopsychiatrie de la ville de Saint-Denis (Seine-Saint-Denis), miroir de la situation nationale que traverse la psychiatrie infanfo-juvénile, est victime de mesures d'économies drastiques. Au sein des structures, les équipes tentent d'assurer leur mission tant bien que mal. Elles témoignent des défaillances de ce secteur.

À côté des offres d'emploi et des occasions à vendre, il y a cet appel à « toutes bonnes volontés » disponibles quelques heures par semaine pour s'occuper bénévolement d'un enfant autiste de 5 ans afin de « soulager le quotidien de ses parents ». Cette petite annonce publiée dans le journal local de Saint-Denis en dit long sur l'incapacité des institutions de ce territoire à répondre de façon suffisante et satisfaisante aux besoins des familles. « Nous ne pouvons plus assurer nos missions de service public », atteste sans détour le collectif du personnel du secteur 93/01 de psychiatrie infanto-juvénile.

Réunissant des personnels médicaux et médico-sociaux, celui-ci alerte les autorités et l'opinion publique sur la situation de leur service dans une lettre ouverte parue le 4 juin dernier. Cette missive évoque « 400 familles actuellement en demande de soins qui ne peuvent être reçues ». Exemple, « un enfant en souffrance psychique et ses parents attendent au minimum sept mois avant que les structures de soins auxquelles ils ont fait appel puissent les recevoir pour évoquer leurs difficultés ». Des délais qualifiés « d'humainement et d'éthiquement inacceptables » et qui sont, pour ces professionnels, la conséquence directe de la réduction des moyens humains et financiers dédiés aux structures de soins.

L'hôpital sous pression

Au même titre que l'ensemble des hôpitaux du pays, l'hôpital Delafontaine de Saint-Denis subit de plein fouet la cure d'austérité du gouvernement qui prévoit plus de trois milliards d'euros d'économie pour les hôpitaux publics d'ici 2017, alors même qu'avec la réforme du financement de l'aide médicale d'État et des soins vitaux et urgents, son budget se retrouve déjà amputé de près de trois millions d'euros en 2015. Résultat, « de congés maladie en départs non remplacés, la masse salariale sert de variable d'ajustement », résume une des salariés. D'autant plus en pédopsychiatrie où près de 70 % des personnels de Delafontaine sont des contractuels, souvent en CDD et sans considération de leur ancienneté.

Au manque de reconnaissance et à l'insuffisance des moyens s'ajoute une croissance de l'activité, qui met encore un peu plus sous pression les structures existantes (le taux de natalité a augmenté de 30 % en trois ans). Sans compter la complexification et l'aggravation des problématiques sociales : « À cause du chômage, des familles dissociées, des ruptures culturelles, des difficultés d'intégration, des traumatismes vécus dans le pays d'origine et de nos structures sociales dépassées, de plus en plus d'enfants vont mal. Nous sommes dans un chaudron explosif, nous ne parvenons déjà pas à répondre à la demande, et on nous explique que nous dépassons notre budget… », a témoigné à Mediapart Hervé Bentata, chef de ce service de pédopsychiatrie, qui a aussi exprimé sa colère dans une tribune publiée dans le Journal du Dimanche et sa lassitude dans les colonnes de Libération. Il y a eu des articles dans la presse, la signature d'une pétition, un mouvement de grève aussi. Des tentatives qui n'ont manifestement pas eu les effets escomptés…

Jusqu'à 5 ans d'attente au CMP

Sur le terrain, les équipes des différentes structures tentent d'assurer leur mission bon an mal an. Au centre médico-psychologique (CMP) petite enfance Poullain, spécialisé dans l'accueil des moins de 6 ans, Françoise Fischer assistante médico-administrative se désole : « La logique voudrait que la prise en charge soit la plus précoce et la plus intense possible, mais c'est justement tout ce que l'on ne peut proposer ici. » Quand on la rencontre au mois d'octobre, elle est en train « de traiter les demandes du mois de décembre 2014 pour proposer les premiers rendez-vous ». Le risque d'un renoncement aux soins ou d'un enkystement des situations va bien sûr à l'encontre d'une politique de prévention qui prend pourtant tout son sens lorsqu'elle concerne de très jeunes enfants pour lesquels une intervention rapide permet d'endiguer certaines pathologies naissantes.

Mais Françoise Fischer se voit pourtant contrainte d'annoncer aux familles qu'elles vont devoir attendre neuf mois avant d'être reçues. « À chaque fois les gens nous disent : « Oui, mais nous, c'est urgent ». Et quand ils m'exposent la situation, je sens bien que leur enfant a besoin d'être pris en charge rapidement. Mais faute de moyens, on ne peut pas répondre. C'est très dur… » Un sentiment partagé par Françoise Thouvenin, sa collègue assistante sociale : « Attendre, attendre, attendre. Les gens ne font que cela, c'est démoralisant. » Ici, la plupart des enfants qui viennent consulter présentent des troubles envahissants du développement, qui s'apparentent souvent à de l'autisme. L'une des missions de l'assistante sociale consiste à accompagner les parents dans leurs démarches administratives auprès de la CAF, de la mairie, des écoles, de la MDPH mais aussi dans la recherche d'un établissement spécialisé pour ces enfants.

« C'est de plus en plus compliqué pour avoir une place. On essaie de faire les demandes de plus en plus tôt, mais les structures sont complètement saturées. On a des familles qui attendent depuis cinq ans et qui n'ont toujours pas de réponse. Soit il n'y a pas de place, soit le profil ne convient pas », détaille-t-elle. L'enfant est trop handicapé, pas assez, trop grand, trop petit… « De notre côté, on fait des rapports pour étoffer la demande, expliquer l'histoire de l'enfant, etc. C'est insupportable d'avoir toujours à se bagarrer avec l'impression croissante de devoir « vendre » les enfants : « Prenez-le, il est super, les parents sont vachement investis ». »

À la MDA, on pallie à défaut de résoudre

« C'était une volonté de ma part de travailler ici, à Saint-Denis, dans une maison des adolescents (MDA) », annonce d'emblée Maghnia Embarek, éducatrice spécialisée en poste depuis deux ans à la MDA Casado. Un travail qu'elle qualifie sans hésitation de « très important », au vu de la grande précarité sociale de ces jeunes, et surtout de leurs souffrances. « La manière de faire est aussi très importante », précise-t-elle. Souvent les jeunes sont orientés par l'école ou leur famille. « Lors du premier entretien, réalisé en binôme par un éducateur et un psychologue, on essaie de voir ce qui se passe, de comprendre là où en est le jeune. » Se pose ensuite la question de ce qu'il veut. « Comme souvent, c'est le parent ou l'école qui formule la demande. Nous, on cherche à savoir ce qui pourrait l'amener, lui, à venir ici. »

Au sortir de cet échange et de la présentation qui va être faite au jeune de Casado, ils vont décider ensemble de la suite à donner : « Par exemple, des consultations avec un psychologue, des ateliers thérapeutiques, etc. C'est selon. L'idée étant de pouvoir accueillir le jeune dans sa singularité, mais aussi dans une dynamique entre lui et les autres, l'extérieur, l'école, le groupe d'amis. Notre richesse, c'est de pouvoir assouplir notre façon de travailler par rapport aux situations rencontrées, de faire presque du sur-mesure. » Sauf que cette approche nécessite du temps, de la souplesse et de la disponibilité et se révèle aujourd'hui menacée. « Des postes sont supprimés, l'équipe est débordée. Tout cela met à mal cette créativité. À force de rogner sur les effectifs, on n'est plus en capacité de rechercher des solutions. Et quand on se limite à pallier, on rentre dans un systématisme qui nous fait perdre la motivation et le sens de notre travail. »

« Il faut batailler pour tout et tout le temps »

Quand Christophe Vandeneycken prend ses fonctions de cadre socio-éducatif en 2010 au pôle pédopsychiatrie du centre hospitalier de Saint-Denis, c'est avec le sentiment de disposer d'une certaine marge de manœuvre dans l'exercice de ses fonctions et de pouvoir encore faire bouger des choses. « J'ai conservé un mail de la DRH de l'époque, qui était d'accord pour des augmentations salariales à hauteur de dix personnes chaque année sur le secteur de pédopsychiatrie et la titularisation de deux autres. Cela concernait 10 ou 15 % du personnel, c'était des perspectives intéressantes. » Mais cette époque est aujourd'hui bien lointaine. « Autant en 2010, les choses étaient relativement fluides, autant aujourd'hui, comme l'hôpital est sous pression, tous les services le sont. On n'est plus dans un échange, où on peut dire « ça serait bien de pouvoir faire ça, de créer, de répondre à tels ou tels besoins », maintenant, il faut batailler pour tout et tout le temps.

Là par exemple, on a besoin de recruter un psychologue à 50 % pour un jardin d'enfants thérapeutique, où il n'y a plus que deux professionnels à 1,60 équivalent temps plein. On en a réellement besoin. » Mais les ressources humaines de l'hôpital Delafontaine rechignent, acceptant 30 % mais pas 50 %. « J'ai ressorti les tableaux, estimé les économies réalisées avec le prochain départ en retraite de deux anciens, parce qu'un psychologue en fin de carrière, ça coûte 78 000 euros à l'hôpital, alors qu'un nouveau, c'est 40 000. Ça m'oblige à tout un tas de calculs d'apothicaire juste pour leur montrer qu'ils ne risquent rien à nous accorder ces 20 %. » Ce combat chronophage paraît d'autant plus insensé qu'il porte sur un CDD de trois mois.

Et aux dires de ce cadre socio-éducatif, c'est tout le temps comme ça. « Ce n'est pas du luxe d'avoir de la pâte à modeler pour des enfants autistes qui ne sont pas dans la verbalisation, ça paraît même logique… Mais non. Là aussi il faut négocier et attendre six mois. À tous les niveaux, il y a des choses très pénibles, très oppressantes, parce que l'Agence régionale de santé, qui décline les schémas sur les territoires, a des consignes, tout comme la direction de l'hôpital a des consignes. Du coup, tout cela se rabat sur le patient et l'offre de soins. Et pour les équipes qui essaient de faire leur maximum sur le terrain, c'est épuisant, démoralisant, démotivant. »

L'épée de Damoclès

L'équipe du centre de jour de Saint-Denis, qui accueille une dizaine d'enfants autistes âgés de cinq à dix ans, est bien placée pour savoir que l'hôpital n'a pas d'argent à mettre dans de la pâte à modeler. « Nous, c'est simple, on a failli fermer », lâche le psychiatre Alienor Delocque-Fourcaud dont le service s'est trouvé menacé le jour où il été question de ne pas renouveler les CDD des trois psychologues employés ici à mi-temps. « Leurs postes allaient être supprimés simplement parce qu'il s'agissait des derniers recrutements réalisés. » Pour contester ces économies arbitraires, tout le personnel s'est mis en ordre de bataille, permettant au centre de rouvrir en septembre. Mais la situation reste précaire. « Comme leur contrat n'a été reconduit que pour un an, on risque de revivre la même situation en août 2016. »

Pourtant, personne ne le conteste, le travail réalisé par le centre de jour est essentiel. « Les enfants arrivent ici à cinq ans, souvent au moment de leur déscolarisation. La plupart n'ont pas le langage, ils ne tiennent pas en place et ont des capacités de concentration extrêmement faibles. Après la grande section de maternelle, l'école dit stop », poursuit le psychiatre. Hormis les trois demi-journées passées ici, « ce sont des enfants qui se retrouvent à temps plein à la maison avec des parents qui sont dans l'obligation de s'arrêter de travailler ». À l'évidence, les familles aimeraient des prises en charge plus conséquentes, mais les solutions sont quasi-inexistantes, d'autant que la plupart n'ont pas les moyens de se tourner vers le privé quand le service public n'est d'aucun secours. « Sur notre territoire, il n'y a pas d'hôpital de jour, il n'y a que nous. On ne peut pas les recevoir à temps plein, puisqu'on est un centre d'accueil thérapeutique à temps partiel », explique Denis Horn, infirmier ici depuis 2013.

La perspective pour ces familles et leurs enfants ne repose que sur l'octroi d'une place en établissement spécialisé. « Sauf que dans notre département, les listes d'attente s'allongent sur plusieurs années et les places réservées aux enfants autistes sont extrêmement limitées. » La prise en charge a donc été pensée pour leur faciliter l'accès aux institutions. Un peu comme une classe prépa d'entrée en IME ? « Oui, c'est un peu l'idée, reconnaît le Dr Delocque-Fourcaud. On travaille beaucoup sur les troubles du comportement qui peuvent être rédhibitoires pour les institutions. On essaie aussi de les amener dans le « faire », pour qu'ils aient un peu plus le profil recherché et qu'ils soient en capacité de participer aux activités manuelles proposées, parce que beaucoup de nos enfants à leur arrivée ici sont très loin de pouvoir faire quelque chose. »

Là encore, l'équipe doit travailler avec cette autre épée de Damoclès : « Si à leurs 10 ans, il n'y a pas d'orientation, c'est retour au domicile avec une thérapie une fois par semaine. » Une situation qui concerne près d'un petit patient sur deux. « C'est très difficile de travailler avec cette réalité, confie Maria-Laura Roman, psychologue. On les voit grandir, se développer, évoluer. On les stimule, on les soutient, on est vraiment traversés par ce qu'ils vivent. Mais, pour la moitié d'entre eux, on sait que rien n'est prévu ensuite… »

Repères

Créé dans les années 1970, le secteur de pédopsychiatrie de la ville de Saint-Denis rattaché au centre hospitalier Delafontaine couvre actuellement les villes d'Epinay, Pierrefitte, Saint-Denis et Saint-Ouen, soit un bassin de population d'environ 256 000 habitants (dont 110 000 à Saint-Denis). Le département de Seine-Saint-Denis, en croissance démographique constante, est à la fois le plus jeune de France (42 % de la population a moins de 30 ans) et le plus pauvre. C'est dans ce contexte que le secteur a développé son activité en fonction des spécificités du territoire, de l'offre de soin et de la couverture médico-sociale. Il a articulé ses modalités de prise en charge de façon à favoriser une certaine continuité des soins.

À Saint-Denis, cette offre se compose notamment autour de trois axes : la petite enfance, avec le centre médico-psychologique Poullain et l'unité d'accueil Parents/enfants ; la périnatalité avec des unités de liaison et la maison de Bébé au centre hospitalier ; enfin l'axe parentalité, enfance et adolescence avec le site Franklin qui regroupe un CMP pour les 6-11 ans, la maison des adolescents Casado et le centre de jour.

Pédopsychiatrie • En souffrance
Reportage sur la pédopsychiatrie et le travail • Les assistants sociaux, une interface indispensable
Notre entretien avec Jean-Christophe Coffin, historien • « L'âge d'or n'a jamais existé »

Pédopsychiatrie • En souffrance

admin — 2015-12-10T12:25:00Z

Accroissement d'activité, saturation de la demande, réduction budgétaire, crainte d'un démantèlement de l'offre de proximité... Depuis quelques années, en France, la pédopsychiatrie est en crise et les équipes sur le terrain font les frais de coupes diverses. La loi Santé, actuellement en discussion au Parlement, permettra-t-elle d'en protéger les finances ? Ou va-t-elle au contraire fragiliser encore ce secteur ?

Loin de s'améliorer, la situation sur le terrain s'est encore dégradée. C'est le sentiment qui prédomine depuis les États généraux de la pédopsychiatrie, organisés en présence de 650 professionnels à Paris, en avril 2014, en vue d'interpeller les pouvoirs publics comme l'opinion sur les problématiques que rencontre ce secteur [1]. Parmi les sujets qui fâchent, la question de l'insuffisance des moyens revient dans tous les échanges et semble concerner tous les territoires. « Si, en plus de ces manques, les budgets dédiés sont détournés vers d'autres objectifs, là, on court à la catastrophe », alerte Bruno Lechaftois, responsable de la commission nationale psychiatrie de la CGT.

Une variable d'ajustement

Les équipes des secteurs de pédopsychiatrie peuvent être rattachées budgétairement et administrativement à des centres hospitaliers généraux ou à des établissements publics de santé mentale (EPSM). Dans le premier cas, cela implique la cohabitation de deux systèmes de financement. Puisque les services de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) fonctionnent avec une rémunération à l'activité – la tarification à l'acte (T2A) – alors que le budget de la pédopsychiatrie, comme celui de la psychiatrie, relève, lui, d'une dotation annuelle de financement (DAF) – soit une enveloppe annuelle allouée par l'État – qui n'est pas directement liée à son activité. Mais les deux systèmes ne font pas toujours bon ménage, notamment lorsque la gestion d'un hôpital traverse une phase critique comme c'est la tendance actuellement.

« Dans la mesure où les financements de la psychiatrie sont toujours les mêmes et se reproduisent d'une année sur l'autre, ils peuvent être vus comme une assurance budgétaire », souligne Roger Teboul, président de l'association des Psychiatres de secteur infanto-juvénile (API). « Ces financements sont perçus comme un matelas, comme une manne financière par les établissements qui peuvent être tentés d'y puiser pour équilibrer leur budget », confirme le syndicaliste Bruno Lechaftois. « Avec ce système, en outre, les directions choisissent généralement de prioriser l'investissement en MCO, puisque ces services « rapportent » aux hôpitaux à la différence des services psychiatriques. Dès lors, ces derniers se voient transformés en variables ajustables dans les lignes budgétaires en fonction des déficits plus ou moins importants des autres spécialités médicales », précise Roger Teboul.

Protéger les budgets

À l'évidence, dans le contexte de crise actuelle, les équipes de pédopsychiatrie rattachées aux hôpitaux généraux se trouvent particulièrement fragilisées. « La question est de savoir comment la future loi de Santé peut garantir que les financements prévus pour la psychiatrie aillent bien là où ils devraient arriver », ajoute le pédopsychiatre. Une question sur laquelle travaille le ministère. Elle préoccupe d'autant plus les professionnels du secteur qu'ils redoutent une aggravation du problème. Car cette loi fait obligation aux hôpitaux de s'associer en groupement hospitalier de territoire (GHT), avec le risque pour la pédopsychiatrie que les travers identifiés dans les hôpitaux généraux gagnent les services jusqu'alors préservés car rattachés à des établissements public de santé mentale. « Par exemple, en Seine-Saint-Denis, sous prétexte que la psychiatrie serait stigmatisée, discriminée, isolée, l'ARS voudrait que l'hôpital psychiatrique de Ville-Evrard s'associe avec les trois hôpitaux généraux de Montfermeil, Aulnay et Montreuil. Avec, bien sûr, le risque pour nous de voir les budgets de la psychiatrie être déviés pour renflouer les caisses de ces hôpitaux, tous déficitaires. »

Des inquiétudes partagées par Bruno Lechaftois, qui abonde avec l'exemple de l'EPSM de Caen, où il est délégué syndical : « Ici, le bruit court de notre possible rattachement au CHU de Caen dans un GHT qui pourrait lui aussi être tenté d'utiliser nos budgets pour faire autre chose que de la psychiatrie. » Pour la CGT, si regroupement il doit y avoir, il faut que cela s'opère dans un cadre spécifique dédié à la santé mentale. « Sur le Calvados, l'idée que l'on prône, c'est que l'EPSM de Caen récupère les secteurs de psychiatrie adulte et de pédopsychiatrie du département qui n'y sont pas rattachés. »

La crainte d'une dissolution

« On est en train d'allumer des contre-feux et de batailler auprès des parlementaires pour que soit reconnue la spécificité de la pédopsychiatrie », souligne Roger Teboul. « Si les hôpitaux ou les services qui gèrent la psychiatrie font partie de grands ensembles MCO, on va se retrouver noyés et pris dans une moulinette très éloignée de nos pratiques », estime Éric Salomé, psychiatre d'enfants et d'adolescents à l'EPSM des Flandres, dans le Nord, et membre de l'API. À ses yeux, l'enjeu pour la pédopsychiatrie est de fonctionner selon un dispositif spécifique, à la fois dans le financement, l'organisation et l'accueil des patients. « Toute la philosophie de cette spécialité, sa pratique, c'est d'avoir établi, avec la politique de sectorisation, une liaison, un fil rouge sur les territoires avec différentes fonctions qui vont de la prévention au soin. Et ce qui fait la nature de la pédopsychiatrie en France, sa force comme sa vulnérabilité, c'est d'être incluse dans la médecine et d'avoir en même temps un pied dans d'autres champs. »

Ainsi, l'éventualité de la dissolution de la psychiatrie et de son mode de financement dans les services hospitaliers généraux inquiète Roger Teboul : « Ce serait une scission entre les fonctions sanitaires et médico-sociales. Cette nouvelle organisation disjoindrait la partie hospitalisation, médicale et sanitaire du travail de prévention et de réseau dès lors délégué au médico-social, résume le psychiatre. Évidemment, cela crée des hiatus et l'on voit bien ensuite comment les choses, au lieu d'être coordonnées, seraient mises en concurrence. » Une situation qui ajouterait à la tourmente dans laquelle la pédopsychiatrie se débat aujourd'hui…

Reportage à Saint-Denis • La pédopsychiatrie abandonnée
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Notre entretien avec Jean-Christophe Coffin, historien • « L'âge d'or n'a jamais existé »

[1] Voir Lien Social n°1142, du 29 mai 2014, rubrique Matière à pensées.

Pédopsychiatrie • En souffrance

admin — 2015-12-09T23:00:00Z

Accroissement d'activité, saturation de la demande, réduction budgétaire, crainte d'un démantèlement de l'offre de proximité… Depuis quelques années, en France, la pédopsychiatrie est en crise et les équipes de terrain font les frais de coupes diverses. La loi Santé, actuellement en discussion au Parlement, permettra-t-elle d'en protéger les finances ? Ou va-t-elle au contraire fragiliser encore ce secteur ?

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- Balthazar du grand bazar , F. Deneux et V. Manceau
- Du sable entre tes doigts , P. Favaro
- Charlie , F. David
- J'aime pas la danse et J'aime pas le foot , S. Richard et G. Doumont
- Une frontière , P. Favaro
- Catalogue des parents pour enfants qui veulent en changer , C. Ponti
CD audio
- Mots 2 cœur
Webdocumentaire
- Social, vous avez dit social ?
Les artisans du social
- Portrait de Robert Géant • Une manière de vivre
Annonces
- Offres d'emploi, délégation de service public, appel d'offre
Jiho : affreux, sales et méchants

Balthazar du grand bazar

admin — 2015-12-09T23:00:00Z

Balthazar est un drôle de musicien : ce lézard joue de la guitare avec son pied et le seul bras qui lui reste. L'autre, il se l'est fait manger par un chat. Timide, il n'ose se produire que devant ses amis, les jouets. Soutenu par tout son entourage, il va oser donner un spectacle rien moins qu'à l'opéra. Comment assumer sa différence ? Comment valoriser ses qualités et ses compétences ? Comment affronter le regard des autres ? La question de la représentation du handicap et de la place de l'estime de soi traversent en filigrane cet album pour enfants, mais sans donner de réponses : c'est aux lecteurs jeunes et moins jeunes de donner la leur. La scénariste en sait quelque chose, elle qui vit en fauteuil roulant. « Tu te déplaces comme un lézard », lui fait remarquer, un jour, l'un de ses amis espiègle, alors qu'elle rampe au sol. Cette anecdote lui donnera l'idée du personnage principal : son héros va devoir prendre confiance en lui et aller jusqu'au bout de ses rêves, pour qu'ils deviennent réalité. Son texte imprégné de poésie et d'une grande sensibilité est relayé par un dessin plus proche de véritables tableaux que d'un simple graphisme. On y découvre un détail nouveau à chaque fois qu'on le regarde. Un vrai régal pour les yeux, des mots qui chantent aux oreilles, une histoire qui pense la différence : voilà un conte qui ravit, tout en ouvrant l'esprit.

éd. D'un Monde à l'autre, 2015, (40 p. – 15 €)

Du sable entre tes doigts

admin — 2015-12-09T23:00:00Z

Jordan vivait heureux avec ses parents. Un agent véreux a convaincu son père de contracter un crédit immobilier. Les taux d'intérêts ont explosé, obligeant sa famille à vendre sa maison. Ses parents se sont séparés. Il vit aujourd'hui avec sa mère dans une voiture. Ils sont devenus des « vehicular-homeless », ces sans logis véhiculés qui errent de parking en parking. Seul moyen, pour se doucher : s'inscrire dans un club de sport ouvert 24 heures sur 24. Errant de ville en ville, à la recherche d'un travail pour sa mère, Jordan replonge de temps en temps dans son monde d'enfant, au gré des rencontres avec d'autres jeunes.

Patrice Favaro dépeint la crise des subprimes de façon terrible, sans qu'il n'y ait pourtant rien de morbide ou de déprimant dans ce livre. Juste le quotidien de dizaines de milliers de familles américaines confrontées à la cruauté d'un système social qui n'hésite pas à les broyer sans aucun état d'âme. Mais l'itinéraire de Jordan ne se termine pas dans le désespoir, puisque celui-ci apprend comment ne pas laisser filer le sable que l'on tient entre ses doigts, comme un avenir qui vous échappe : « Il suffit de serrer le poing. »

éd. Le Muscadier, 2015, (72 p. – 7,90 €)

Charlie

admin — 2015-12-09T23:00:00Z

Est-il vraiment très convenable qu'une adolescente de 13 ans fréquente un SDF ? Combien de familles ne s'inquièteraient pas d'une telle situation, y mettant très vite un terme ? Et pourtant les parents de Luce respectent son choix. Elle est comme fascinée par ce vieux monsieur aux cheveux en bataille et à la barbe fournie qui mendie chaque jour, devant la superette du bourg où elle habite. D'une importante culture et d'une toute aussi grande authenticité, Charlie possède une beauté intérieure, celle d'une âme pure que seul parfois un enfant peut réussir à percer à jour. Luce va y perdre ses amis et se faire renvoyer de son collège, sans jamais regretter cette belle histoire d'amitié et d'humanité.

François David propose là un véritable hymne à la tolérance et au respect de la différence. Une seule exception à cette ouverture d'esprit, la colère de l'adolescente à l'égard de toutes celles et de tous ceux qui ne comprennent pas cette magnifique rencontre : leur hauteur d'esprit, affirme-t-elle avec force, n'arrive même pas au niveau de la semelle des chaussures trouées de Charlie. Une belle fable, pensera le lecteur. Fort improbable ? Le livre comporte une annexe : l'interview de la véritable « Luce » qui, enfant, a vécu cette invraisemblable rencontre. Le lecteur devinera sans doute ce qu'elle est devenue une fois adulte : assistante sociale.

éd. Le Muscadier, 2014, (72 p. – 6,90 €)

J'aime pas la danse | J'aime pas le foot

admin — 2015-12-09T23:00:00Z

Peut-on être un petit garçon et ne pas aimer le foot, même si son papa l'adore ? Peut-on être une petite fille et ne pas aimer la danse, même si sa maman en est fan ? Voilà des questions qui fleurent bon les études de genre, faisant hurler nos cathos intégristes et dresser l'oreille à nos féministes militantes. Mais, pour les enfants, le problème est bien plus simple : comment faire comprendre que l'on ne partage pas forcément les goûts de ses parents, sans les vexer ou les décevoir ? Cela peut concerner des activités traditionnellement rattachées à la virilité ou à la féminité, comme le foot ou la danse, jusqu'à imposer des défis variés : répéter sans cesse ses gammes de piano, parce que maman a toujours rêvé de pratiquer de cet instrument depuis qu'elle est toute petite, ou encore s'entraîner au tennis des heures durant, chaque semaine, parce que papa n'a jamais réussi à devenir le champion qu'il espérait.

Ces deux petits livres, eux, ont pris pour contexte des activités traditionnellement proposées aux garçons et aux filles. Mais du foot, Lucien n'a rien à faire : « Je vois pas l'intérêt de courir après un ballon qui roule toute le temps », constate-t-il. « J'aime pas les tutus. Ça gratte et c'est rose », lui répond sa copine de l'album voisin consacré à la danse. Avec humour et tendresse, le récit et le dessin se tricotent dans un scénario proposant d'habiles pieds de nez.

éd. Talents Hauts, 2015, (32 p. – 10,90 €)

Une frontière

admin — 2015-12-09T23:00:00Z

Comment parler de l'absurdité de la guerre à des adolescents ? Patrice Favaro réussit fort bien à le faire, en nous plongeant dans cette amitié qui relie deux garçons de 13 ans, Sâr et Nôr, que tout rapproche, sauf la religion de leur famille : l'une rend hommage au Soleil et l'autre à la Lune. La partition de leur pays a vu se regrouper les populations au sein de deux nations rivales dont la quête de distinction est proportionnelle à leur profonde similitude : le Souryastan et le Chandrastan. La famille de Nôr a refusé de rejoindre sa communauté d'origine vivant dorénavant de l'autre côté de la frontière, préférant cohabiter en parfaite harmonie avec ses voisins adeptes du Soleil.

Quand une tension surgit entre les deux pays, apparaissent toutes les affres du nationalisme et du patriotisme. Les deux enfants, d'abord conquis par cette effervescence qui les sort de leur routine, vont bientôt prendre conscience de l'absurdité de la mystification à laquelle on voudrait les associer. Pour être totalement fictive, la description de ce conflit national n'en renvoie pas moins à des scénarios régulièrement recommencés par une espèce humaine qui ne cesse de s'entretuer pour des futilités insignifiantes, préférant la corruption et l'arbitraire au progrès social, ainsi que la dictature du parti dominant et le culte de la personnalité du dirigeant bien aimé à l'amélioration du niveau de vie de la population.

éd. Le Muscadier, 2015, (152 p. – 11,50 €)