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L'évolution de la lutte contre l'alcoolisme

admin — 2001-10-04T15:11:00Z

L'approche proposée aujourd'hui n'est plus centrée sur le symptôme, mais sur ce qu'il permet de comprendre de la souffrance de la personne. Le travail d'une équipe de prévention que nous avons rencontrée en donne un exemple

L'alcoolisme constitue dans notre pays un véritable fléau qui a suscité très tôt des démarches de prévention. Mais, pendant longtemps, ces pratiques se sont appuyées sur un discours moralisateur et stigmatisant. C'était bien le produit alcool qui était désigné comme source du mal, la seule et unique voie de rédemption étant l'abstinence. C'est encore, peu ou prou, le choix fait par les regroupements d'anciens buveurs.

Pour ce qui est des associations se fixant pour objectif l'information et la formation autour de cette problématique, on a assisté, depuis les années 70, à un large processus de professionnalisation. Aux bénévoles et aux militants ont succédé des intervenants férus de sciences humaines et présentant une expérience dans la relation d'aide ou d'insertion. La démarche s'en est trouvée profondément modifiée.

L'association nationale de prévention de l'alcoolisme [1] illustre fort bien cette évolution. Forte de près d'un millier de salariés présents au sein de comités départementaux sur la quasi totalité du territoire, ses modalités d'intervention la font intégrer pleinement les logiques du travail social. Les quatre animatrices de prévention et le délégué départemental de Loire Atlantique, qui ont accepté de nous recevoir pour nous parler de leur travail, nous en ont fait la démonstration.

L'ANPA est une vieille maison qui a changé de nom au rythme des mutations qu'elle a connues. Sa fondation remonte à 1872. Elle s'appelle alors l'Association française contre l'abus des boissons alcoolisées (elle prendra plus tard l'appellation plus connue de « ligue anti-alcoolique »). L'époque de sa création se situe aux lendemains de la Commune de Paris, en un temps où on était convaincu que la consommation de boissons alcoolisées était à l'origine de l'insoumission et de la révolte ! On pensait alors que plus on la réduirait, plus on assurerait la paix sociale. Mais, attention : seuls les alcools forts étaient visés, car la qualité de l'eau étant difficilement garantie, un savant comme Pasteur recommandait la consommation de vin qu'il désignait comme « la boisson la plus hygiénique » (ce que certains alcooliers n'hésitent pas à indiquer sur leurs étiquettes).

Aujourd'hui, l'ANPA ne se focalise plus sur le produit alcool, mais le considère avant tout comme un symptôme d'un mal-être bien plus large : « Notre démarche est globale et s'adresse aux différentes dimensions de la personne : sociale, médicale, éducative, d'insertion, familiale. Nous nous retrouvons dans la même logique que d'autres intervenants qui travaillent plus sur le tabac ou la toxicomanie » nous affirme Pascal Guihal, délégué au Comité départemental de prévention de l'alcoolisme (CDPA). Le débat se joue beaucoup plus actuellement entre une approche qui favorise avant tout la prise en compte des comportements d'addiction et la crainte de voir le phénomène alcool disparaître dans une acception trop vaste de la problématique addictive.

Faut-il mutualiser les démarches, quelles que soient les consommations (boissons fermentées, tabac, drogues illicites, médicaments…) ou les comportements (boulimiques, anorexiques, mais aussi, pourquoi pas, les pratiques dépendantes à l'égard des jeux électroniques ou d'Internet) ? Ou bien, ne vaut-il pas mieux préserver la spécificité de l'approche par rapport à l'alcool qui constitue quand même le produit qui fait le plus de ravages ? Tel est l'enjeu des évolutions à venir au sein de cette association. On mesure le chemin parcouru en près de 130 ans d'existence…

Le travail de prévention

Les demandes d'intervention qui sont faites au CDPA proviennent pour l'essentiel de trois secteurs : le monde du travail, le domaine de la jeunesse (établissements scolaires, animation, conseils communaux de prévention de la délinquance…) et les structures spécialisées d'aide (insertion, DSU, centres de soins…).

L'équipe de prévention que nous avons rencontrée a eu quelques difficultés pour définir le travail qu'elle accomplit, du fait même de l'extrême diversité de son action. Elle n'a pas dans sa besace des projets tout ficelés qu'il lui suffirait de déballer, comme peut le faire un commercial, à partir d'un catalogue. Sa démarche fondamentale consiste à répondre aux sollicitations qui lui sont faites, mais non pas dans une logique de spécialistes qui sauraient tout et qui apporteraient la bonne parole, mais bien plus dans une dynamique de co-construction et d'élaboration commune de ce qui peut se mettre en place. Il faut dans un premier temps cerner et situer la demande, mais aussi, si besoin est, la reformuler. Ce travail de réflexion peut très bien déboucher sur une décision de non collaboration ou aboutir à une réorientation de la démarche initiale.

Ainsi, n'est-il pas question de jouer aux pompiers de service en intervenant, par exemple, en urgence et à la demande d'une direction face à un salarié qui s'alcoolise sur son lieu de travail. Il est important alors de resituer le contexte, ce qui peut aussi amener à interroger le stress du salarié et les conditions d'exercice de son poste. Questionnement, qui, on s'en doute, ne plaît pas forcément. Il n'est pas non plus question de s'inscrire dans une logique répressive à l'image de ce collège qui avait fait appel au CDPA pour qu'il s'associe à la sanction collective (travail sur table) qui avait été donnée à des collégiens coupables de s'être alcoolisé à l'occasion d'une sortie scolaire. Cette demande d'intervention a pu être retravaillée. Elle s'est transformée en un échange avec le groupe de jeunes qui ont préparé une expo de dessins et de photos, présentée, ensuite, aux adultes.

Il en va de même pour les outils utilisés. Ce ne sont que des supports toujours adaptables et négociables. Peuvent être utilisés des groupes de parole, des mises en situation, des jeux de rôle, mais, l'outil essentiel est, sans doute, celui de la communication. Le plus important, en effet, est parfois de libérer la parole, d'aider les gens à se parler entre eux, à se faire confiance. L'information apportée et le savoir dispensé restent des axes essentiels du travail de l'équipe. Mais pas dans une logique d'experts qui laisseraient tout le monde impuissant, une fois les spécialistes partis. Quand l'animateur de prévention met à disposition ses compétences, c'est avec pour perspective de mobiliser les protagonistes du milieu où il intervient, de permettre à chacun (e) de prendre toute sa place.

L'important est bien qu'en amorçant la réflexion, on donne aux individus la possibilité de ne pas être seulement consommateur de l'information proposée, mais d'agir en acteurs de la prévention en se projetant dans le temps et, pourquoi pas, en mettant en place des groupes de prévention autonome qui continuent la démarche initiée, avec le soutien du CDPA.

Noëlla Bouquin, animatrice de prévention depuis 22 ans, le reconnaîtra : quand elle a débuté, elle a connu la période où dominait encore la chasse au produit. Aujourd'hui, on n'est plus dans la culpabilisation, mais dans la responsabilisation. On ne cherche plus à changer l'individu, mais à l'aider à prendre conscience de ce que signifie pour lui la conduite à risque qu'il a adoptée. Ce qui compte, c'est bien le travail sur le sens, sur la réflexion, et ce, à partir des représentations et normes tant individuelles que collectives. L'acceptation des craintes et des tabous est tout aussi fondamentale. C'est même le passage obligé pour réussir à les dépasser. Tout comme la gestion des résistances inévitables quand l'équilibre établi menace d'être perturbé : le comportement alcoolique peut être une forme de protection qui laisse désarmé et fragilisé s'il est remis en cause.

Les comportements à risque sont le résultat d'une problématique bien plus vaste qui dépend étroitement de la situation psychosociale et biologique, individuelle et familiale, personnelle et professionnelle etc. qu'il faut avant tout essayer de décrypter. Et c'est, en la matière, tout le travail d'une équipe de prévention, de resituer cette globalité dans le respect de la personne.

[1] L'association nationale de prévention de l'alcoolisme (ANPA) se décline en comités régionaux et comités départementaux (CDPA) dont on peut avoir les coordonnées respectives en contactant le siège national : ANPA - 20 rue Saint Fiacre - 75002 Paris. Tél. 01 42 33 51 04 ou sur leur site

Quelle intervention auprès de la personne alcoolique ?

admin — 2001-10-04T15:00:00Z

Les gens qui boivent ont des comportements qui posent un défi : il faut être suffisamment compétents pour arriver à aider des individus qui sont souvent dans le déni. Bien connaître cette problématique et être formés à cet accompagnement paraît indispensable pour les professionnels

Absorber son premier verre d'alcool ne prédispose pas à décéder d'une cirrhose du foie. Outre la place centrale prise par cette substance dans notre culture (et notre religion : le rite chrétien n'a-t-il pas élevé le vin au rang de symbole du sang du Christ ?), il existe des consommations récréatives tout à fait agréables et non dangereuses. Mais, en même temps, cette pratique culturelle comporte aussi un véritable fléau : la maladie alcoolique qui provoque chaque année une hécatombe. Elle est très souvent présente dans les situations qu'ont en charge les travailleurs sociaux.

Alcoolisation et alcoolisme

La chaîne de comportements qui amène à l'alcoolisme ne bascule pas immédiatement dans la dépendance. L'alcoolisation commence par un premier contact qui constitue une sorte d'expérimentation. Cette première approche peut déboucher sur un usage régulier mais contrôlé. Qui, à son tour, peut devenir usage excessif (on évoque à ce propos le chiffre, par semaine, de 28 verres pour les hommes et de 14 pour les femmes, mais cela est très variable, selon la constitution de chacun, une barrique pouvant être la limite pour l'un (e), un dé à coudre pour l'autre…). Jusque-là, la personne peut se stabiliser à l'un de ces stades (l'escalade n'est en rien une fatalité). Elle possède encore toutes les facultés de réagir et d'interrompre sa consommation, quand elle le souhaite.

Le danger véritable survient quand la dépendance s'installe : il lui est alors quasiment impossible de s'arrêter sans traitement et sans aide. L'ensemble du processus peut prendre entre 15 et 20 ans pour les hommes, 10 ans pour les femmes. Un certain nombre de symptômes cognitifs, comportementaux et physiologiques permettent de déceler le franchissement de ce seuil : prise de quantités toujours plus importantes pour obtenir le même effet, temps important passé autour de la prise du produit au détriment de l'activité sociale, familiale et professionnelle, impossibilité de différer, le besoin devenant irrépressible, poursuite de la consommation malgré la conscience de sa nocivité, ritualisation des pratiques.

Ce qui préside à cette évolution relève certainement d'une multiplicité de facteurs et de circonstances dont on se gardera bien de privilégier l'un ou l'autre, chaque individu étant à la fois unique et trop complexe pour qu'on puisse se permettre de réduire sa problématique à une seule cause. Ainsi, on évoque la pathologie du manque, cette souffrance inhérente à l'existence de l'être humain et qui débute dès les premières heures de la vie quand la faim provoque à la fois des crampes d'estomac très douloureuses et une forte angoisse. La satisfaction immédiate et non différée qui peut s'instaurer, dès cet instant, face aux demandes de l'enfant peut se traduire, par la suite, par une incapacité à supporter la moindre frustration et donc créer un terrain favorable à l'addiction. On parle aussi de facteurs génétiques favorisants.

Et puis, il y a ces moments tragiques de la vie (accidents, déceptions amoureuses ou professionnelles, syndrome post traumatique…) dont seul l'effet psychotrope semble alors pouvoir venir calmer quelques peu les effets de souffrance. Et, c'est vrai que l'alcool comble la faille narcissique et donne une sensation de toute-puissance. Il annule la notion de temps (le passé devient le présent et rend l'avenir impensable). La prise du produit constitue dès lors une protection, un béquillage essentiel dans un équilibre qui met à l'abri d'une confrontation par trop douloureuse avec une réalité plus ou moins insupportable. On est là au cœur du problème sur lequel les professionnels peuvent intervenir.

L'intervention en alcoologie

Toute demande est structurée autour de quatre éléments : un problème, une souffrance, une demande et une attente. Dans les situations d'alcoolisme, cette demande est le plus souvent éclatée : la personne qui pose problème (parce qu'elle boit) n'est pas uniquement celle qui souffre. C'est aussi le cas de son entourage qui est souvent à l'origine de la demande, alors même que le malade n'est pas forcément en attente d'une aide. Il est en effet très fréquent d'être confronté au déni. Le déni n'est pas la négation.

Dans le premier cas, on a affaire à un mécanisme inconscient visant à se protéger de faits irrecevables, dans le second à refuser de reconnaître ce que l'on sait être vrai. Le malade alcoolique ne ment pas. Simplement, il organise le monde et la perception qu'il en a pour essayer d'aller mieux.

Les psychiatres ont essayé de modéliser ce déni et son évolution dans le temps. Ils proposent cinq stades. Le premier stade est celui au cours duquel le malade nie farouchement boire plus que d'autres et prétend être maître de sa consommation. Quand il finit par le reconnaître — on se situe au second stade — il passe souvent alors par une grave dépression, et une montée importante de la culpabilité et de l'angoisse : « Regardez ce que j'ai fait aux autres, à ma famille. J'ai honte. Je ne mérite pas de vivre. » Au troisième stade, le malade sort de son isolement et de sa déprime et raconte son passé, ses cuites, ses dérives, ses difficultés de tous ordres.

Au stade quatre, il cherche à installer une barrière entre le produit et lui : cela peut être un médicament, mais aussi une pression collective (rôle des associations d'anciens buveurs qui deviennent très présents, notamment en cas de rechute). Cinquième et dernier stade : le sujet a pu identifier ses conflits intérieurs. Il peut les gérer sans les concevoir comme menaçants ou dangereux. Il leur trouve des solutions adaptées, pratiques, concrètes et immédiates, sans avoir besoin d'avoir recours ni à l'alcool, ni à une barrière comportementale ou médicamenteuse. Le cheminement de toute personne alcoolique ne va peut-être pas suivre cette progression d'une façon linéaire et rigoureuse.

En outre, une régression est toujours possible, car, en la matière, les échecs sont fréquents. Ce « guide » permet néanmoins de situer où en est la personne, d'accepter ses manifestations et comportements et dans quelle direction il faut l'encourager à s'engager. On comprend l'importance de l'accompagnement pour aider à cette progression. Mais, cela ne peut se faire n'importe comment.

L'attitude de l'intervenant

Le professionnel doit d'abord adopter une grande tolérance face à un malade qui, non seulement peut se montrer incrédule au fait qu'il doive être aidé ou qu'il puisse l'être, mais qui peut aussi multiplier les échecs et les rechutes. S'il peut être très doué pour faire douter l'intervenant, c'est parce que s'enfermant dans un déni très protecteur, il ne sait quasiment jamais les raisons de sa problématique. Le professionnel doit se garder d'être ni dans le reproche, ni dans une émotion par trop fusionnelle. Il doit se proposer comme partenaire et non comme inquisiteur. Il est important qu'il accorde toujours du sens à l'alcoolisation et reconnaisse son utilité dans certaines circonstances.

Comportement encore tout aussi essentiel : ne pas se centrer sur le symptôme, mais sur la souffrance qu'il occasionne (lire l'expérience d'une équipe de prévention). On ne rencontre jamais l'autre quand on parle de lui, mais quand on parle avec lui : le malade alcoolique ne demande pas à ce qu'on lui apporte des réponses, mais à ce qu'on l'écoute. Il ne faudrait pas reproduire dans l'accompagnement, ce qui pourrait bien être à l'origine de l'alcoolisation : la discordance entre ce qui est attendu et ce qui est trouvé. D'où l'importance de l'aborder à partir de ce que l'on constate, en renonçant à tout jugement, pour faire place au questionnement. Démarche élémentaire dans le travail social, mais peut-être encore plus délicat face à cette population que face à toute autre !

Quelle intervention auprès de la personne alcoolique ?

admin — 2001-10-04T08:03:00Z