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Sauver l'accès aux soins pour tous

admin — 2007-05-31T16:32:00Z

Depuis plusieurs années, des réformes entendent restreindre l'accès aux soins des étrangers en situation irrégulière à l'Aide médicale d'État. Ramant à contre-courant, un rapport très officiel préconise le maintien du système actuel et veut même l'améliorer. Vers un supplément d'AME ?

Depuis quelque temps déjà, les associations de solidarité se bagarrent contre les projets impulsés par le nouveau président de la République d'accroître la part non remboursée des soins. Ainsi, le tout frais haut-commissaire aux solidarités actives contre la pauvreté, Martin Hirsch, s'est-il démarqué la semaine dernière d'une des mesures phare du programme sarkoziste sur les extensions de franchise de soins non remboursés par la sécurité sociale. En effet, dans cette ambiance très libérale, que vont devenir les populations les plus vulnérables, celles pour qui l'accès à la couverture médicale universelle (CMU) ou à l'aide médicale d'État (AME) est vital ?

Ce mois-ci, un rapport doublement signé de l'Inspection générale des affaires sociales et de celle des Finances (IGAS, IGF) a détonné dans le climat politique ambiant. En effet, l'AME, instaurée en 1999 — parallèlement, d'ailleurs, à la couverture universelle maladie — permet de prendre en charge les soins des étrangers en situation irrégulière ; mais cette aide s'est vue, dans les discours, dans les faits et principalement dans les financements, sérieusement remise en cause. Le dispositif permet pourtant à quelque 200 000 personnes de se soigner, dont beaucoup sont atteintes de lourdes pathologies (VIH, tuberculose, hépatites…).

Ces dernières années, l'État a serré drastiquement les cordons de la bourse : depuis 2000, la dépense de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) pour l'AME excède de plus en plus largement la dotation budgétaire de l'État… Autres dysfonctionnements constatés : l'absence de pilotage entre les différentes directions ou les disparités entre les pratiques des caisses d'assurance maladie… Or, indique le rapport des deux inspections générales, le dispositif est, dans son ensemble, tout à fait pertinent [1].

L'IGAS et l'IGF recommandent en toute logique d'« adapter les moyens financiers à la dépense réelle » en commençant par apurer la dette de l'État vis-à-vis de la CNAMTS. Selon elles, il s'agit globalement de maintenir le dispositif actuel et même de créer une carte spécifique pour les bénéficiaires de l'AME permettant la télétransmission des feuilles de soins. La nécessité de mutualiser les bonnes pratiques est soulignée de même que celle d'aligner si possible les devoirs des bénéficiaires sur ceux des assurés sociaux (limitation de l'accès direct aux médecins spécialistes, pénalisation du refus de médicament générique…), et de mettre en œuvre des études régulières sur l'état de santé des personnes concernées. L'accès plus souple des étrangers en situation irrégulière à la médecine de ville, estiment encore les inspecteurs, contribuerait « à l'amélioration de la santé publique ».

L'AME répond à un double objectif, humanitaire, et de santé publique

En outre, les basculements entre AME et CMU sont « mal quantifiés et mal maîtrisés » (la CMU couvre actuellement plus de cinq millions d'assurés). Un autre système existe, mis en place dans certains hôpitaux dans le cadre de la lutte contre les exclusions du 29 juillet 1998 : les permanences d'accès aux soins de santé (PASS). La moitié des personnes qui y sont orientées sont de nationalité étrangère, en situation régulière ou non. Tout cela reste donc à coordonner.

Finalement, explique pédagogiquement la mission, l'accès aux soins des personnes en situation irrégulière (résidant en France de façon stable) engendre des dépenses dont le niveau s'explique par les spécificités de cette population. Les besoins de santé des personnes concernées par l'AME sont encore mal définis, même si l'étude de certaines pathologies des bénéficiaires hospitalisés confirme la nécessité d'une prise en charge. De fait, la montée en charge rapide du nombre des bénéficiaires (surtout les deux premières années, avant une stabilisation puis une nouvelle hausse) a conduit à resserrer les conditions d'accès au dispositif.

Par ailleurs, l'accès à la médecine de ville se heurte trop souvent au problème des refus de soins : un test de Médecins du monde a ainsi récemment révélé que le taux de refus global s'élevait pour l'AME à 37 %, soit près de quatre fois plus que pour les patients bénéficiaires de la CMU ! À noter également la faible proportion de médecins concentrant, selon les régions, la plupart des visites des patients AME : en Seine-Saint-Denis, 10, 3 % des médecins généralistes ont effectué en 2005 plus de cent consultations de cette nature (contre 5, 5 % à Paris). Nombre d'étrangers en situation irrégulière ne sont pas couverts par l'AME : leur seul recours est alors d'être soignés par des associations plus ou moins débordées (Médecins sans frontière, le comité médical pour les exilés (Coméde), Médecins du monde…).

Prudemment, même si « les aménagements proposés par la mission doivent demeurer neutres par rapport à la politique d'immigration et ne pas avoir pour effet d'accroître l'attractivité du territoire national », les deux inspections sont formelles : le maintien d'un dispositif spécifique pour les étrangers en situation irrégulière semble inévitable. De fait, cette aide médicale d'État répond d'évidence à un double objectif : humanitaire, et de santé publique (afin, par exemple, d'éviter la propagation de maladies transmissibles).

[1] Rapport d'audit sur la gestion de l'aide médicale d'État, IGAS, IGF, ministère de la Santé et des Solidarités, 2007, 183 pages. Consultable sur La documentation francaise

Dans le dédale des thérapies familiales

admin — 2007-05-31T16:23:00Z

La systémie n'existe pas… sauf dans les représentations de ceux qui veulent dénier toute crédibilité et toute efficacité thérapeutique à cette approche complexe de l'individu souffrant. Dès lors, au singulier de « systémie » il faut préférer le pluriel des « approches systémiques », quitte à prendre le risque d'entrer dans ce que les auteurs appellent « le dédale des thérapies familiales ».

Mais la mythologie grecque n'est-elle pas là pour rappeler à quiconque désire tenter l'aventure du comprendre qu'il est possible de s'y retrouver à condition de disposer d'un fil conducteur ? Aussi, ce « manuel systémique » constitue-t-il bel et bien un ouvrage de référence ! Sa première utilité est topologique puisque les deux auteurs ont l'intelligence de montrer comment la thérapie systémique ne naît pas dans la tête d'un seul père fondateur et à un seul endroit de la planète mais au contraire comment dans le tout début des années 70, elle se nourrit des recherches et des travaux de chefs de clinique et de leurs équipes en de multiples villes et pays.

C'est ainsi que l'idée de thérapie familiale jaillit simultanément à New York, à San Francisco (Palo Alto), à Milan, à Rome, à Washington et ailleurs. Il n'est pas anodin qu'un même principe thérapeutique jaillisse ainsi en des endroits divers sous la houlette de personnalités différentes apportant chacune sa touche particulière à une approche similaire. Puisqu'en effet, le principe fondateur de la démarche systémique est de sortir l'individu souffrant de sa situation de solitude coupable pour le replacer dans le réseau complexe de relations que constitue tout système vivant.

Dès lors, l'intérêt de ce manuel vient de ce qu'il dégage clairement la question « nodale du pouvoir » dans la relation thérapeutique : qui, dans le réseau interactionnel incluant la personne souffrante et son environnement, détient les clefs d'un changement possible ? Une question qui traverse tout l'ouvrage et le déborde finalement tant elle ne concerne pas seulement les thérapies systémiques mais toute relation d'aide éducative et de soin. Par ailleurs, cette question du pouvoir pose de manière conséquente celle de la place de chacun dans un processus de soin.

Et la lecture d'un tel ouvrage donne forcément l'envie de critiquer la vision simpliste et pourtant unanimement défendue dans les discours dominants selon laquelle le bénéficiaire du soin doit être au centre du dispositif. Avec l'approche systémique cette notion de centre n'a plus de sens… De quoi donner à réfléchir !

éd. érès, 2006 (220 p., 23 €)

Schizophrénies au quotidien. Approche systémique en psychiatrie publique

admin — 2007-05-31T16:17:00Z

Jean-Claude Benoît est sans aucun doute une figure emblématique du monde de la psychiatrie moderne même si, comme à son tour devenue folle dans une civilisation en crise, la psychiatrie moderne ne se reconnaît plus ni penseurs ni chefs de file. Toutefois, et comme le rappelle Serge Kannas dans la préface, Jean-Claude Benoît est l'un des tous premiers médecins psychiatres à introduire en France les théories de Grégory Bateson et de l'école de Palo Alto, de façon à extirper la psychiatrie d'une approche devenue presque exclusivement médicale pour l'ouvrir à une dimension « écosystémique » (p.26). Selon l'approche systémique, l'individu et sa maladie sont à repositionner dans une généalogie et donc dans une histoire de vie. Disons le plus clairement, le « fou » n'existe pas en dehors de sa famille ; il a beau en être exclu de façon transitoire ou définitive, il en demeure à jamais l'un des membres à part entière.

Dès lors, et à la lumière des principes qui éclairent les thérapies systémiques, l'auteur revisite les deux figures emblématiques pour ne pas dire fondatrices de la famille, celles du père et de la mère. De la mère d'abord ! Dont l'image est désormais écartelée entre « la figure traditionnelle d'une mère aimante » et celle d'un être pervers entretenant « une dépendance inhibante entre elle et son enfant » par le biais « d'une crispation émotionnelle » (p.103). Du père, ensuite, qu'une imagerie tout aussi archaïque enferme dans une posture forcément énergique excluant tout élan de tendresse et donc de reconnaissance à l'égard de l'enfant dysfonctionnant.

L'effet des thérapies familiales consiste alors à déplacer des images de manière à replacer des acteurs dans leur rôle d'aidant. Le but de l'approche systémique est la recherche de l'alliance du patient, de sa famille et de l'équipe soignante. Car, souligne Jean-Claude Benoît, « l'autoritarisme, le confinement ou la contrainte médicamenteuse aveugle » ne sauraient répondre à des faits relationnels aussi complexes que ceux induits par une pathologie mentale telle que la schizophrénie ; et l'auteur insiste pour dire que seule une approche « familio-systémique » peut sortir le patient et sa famille d'une situation de crises prolongées et répétitives (p. 134)

La leçon de l'ouvrage est claire : à l'illusoire simplicité d'une intervention rageuse d'un thérapeute, l'approche systémique privilégie la complexité et la progressivité de petites touches exercées sur le réseau environnemental du patient. La reliance (p.63) pourrait être à la fois ce concept et ce chaînon manquant entre Grégory Bateson et Edgar Morin, entre la psychiatrie traditionnelle et son ouverture humaniste.

éd. érès, 2006 (183 p. ; 23 €)

La systémie dans la formation

admin — 2007-05-31T15:05:00Z

Centre de formation aux métiers du travail social, l'ADEA intègre l'approche systémique au programme de formation des futurs éducateurs. Par-delà les effets de mode, elle le fait depuis quelques années déjà afin de sensibiliser les futurs professionnels à la complexité de tout système de relations humaines et donc du travail avec les familles

Venu pour apprendre un métier et encore imprégné par le modèle scolaire, tout élève éducateur ayant passé avec succès les épreuves de sélection entre en formation avec une réelle idée de ce qu'elle peut être : une consommation de savoirs et de techniques susceptibles de lui permettre d'exercer un métier.

Travailler d'abord sur soi pour ensuite travailler avec l'autre

Las, il découvre assez vite que la réalité est bien plus complexe que cela ; loin d'être occupés par l'apport d'éléments théoriques nouveaux, les premiers mois de son parcours de professionnalisation sont surtout consacrés à la déconstruction de certaines évidences (l'éducateur est forcément disposé à l'écoute de l'autre) et de certaines représentations allégrement véhiculées par les discours dominants (tout parent maltraitant est forcément condamnable).

Cette première étape, fondatrice bien que déstabilisatrice, vise à amener l'élève éducateur à d'abord se connaître lui-même et ses limites avant que de prétendre pouvoir connaître les autres. C'est un effet de bascule auquel il s'attend rarement. Il venait chercher du concept et se trouve bousculé dans ses percepts. Il rêvait de la psychologie comme d'une discipline mère, capable de lui dire l'alpha et l'oméga de son métier et il est amené à découvrir un champ de savoirs complexes et ramifiés.

À l'ADEA, la psychologie s'enseigne autant qu'elle se pratique. Elle s'enseigne dans le cadre de cours magistraux donnés par des psychologues cliniciens et elle se pratique au sein de groupes d'analyse de la pratique animés par des psychanalystes, lesquels, recrutés dans le cadre d'une démarche pensée avec les formateurs référents du dispositif, n'ont de compte à rendre qu'à eux-mêmes et à leurs élèves. La première surprise des élèves est donc de découvrir que la psychologie est un outil qui travaille Soi, le professionnel, autant que l'Autre, la personne accompagnée. Et c'est bien la spécificité des métiers de l'humain que d'imposer l'idée que pour travailler « avec » et « sur » l'Autre, il faut d'abord travailler « avec » et « sur » Soi.

La psychologie, une discipline complexe et ramifiée

La seconde surprise à laquelle se heurtent assez rapidement les élèves éducateurs est dans la découverte de ce que la psychologie ne se résume pas à la psychanalyse. Ces deux approches possibles de la compréhension du développement psychique de l'être n'auraient jamais dû être confondues et pourtant force est d'admettre que trop souvent l'enseignement de la psychologie se résume aujourd'hui encore à la transmission de la science freudienne.

Alors dans leur cursus de formation, les élèves éducateurs reçoivent un enseignement sur la psychologie génétique de Jean Piaget par une psychologue spécialiste de cette approche. La dimension scientifique de celle-ci et le caractère inéluctablement austère qu'elle lui confère en rebutent forcément plus d'un. Il faut des efforts de pédagogie pour extirper les élèves de la rêverie freudienne, d'abord plus facile même si cette facilité-là n'est qu'illusion. Enfin, ultime ouverture, les élèves éducateurs sont initiés à l'approche systémique appliquée au champ de l'éducation spécialisée. Le choix pédagogique a été fait de confier cette intervention, non pas à une psychologue, mais à un chef de service longtemps formé à l'approche systémique et membre d'un réseau de thérapie systémique. Après une brève présentation de la systémie sur un plan théorique, il expose aux élèves éducateurs comment l'institution au sein de laquelle il travaille en est venue à adopter et à développer les outils nécessaires à une approche systémique de la relation éducative.

Ainsi, tous les éducateurs reçoivent une formation spécifique à l'accueil et à la technique d'entretien avec les familles. Pour lui, c'est la moindre des exigences déontologiques dès lors que la loi vient rappeler que les familles doivent être associées au travail thérapeutique, éducatif et pédagogique mené avec leurs enfants. Et par-delà les effets de mode liés à la vulgarisation de la loi du 2 janvier 2002, il peine à comprendre que la démarche systémique fasse encore l'objet de tant de critiques et de rejets par le secteur de l'éducation spécialisée. Comment travailler avec les familles si les éducateurs ne disposent pas des outils pour le faire ?

Les élèves éducateurs sont alors heureux de découvrir qu'il existe des stratégies et des outils propices à la construction d'une relation éducative qui ne se résume pas à un face-à-face avec l'Autre. La systémie, c'est avant tout une invitation et un soutien à entrer dans la complexité de tout système vivant. Au cours de ces trente dernières années, les éducateurs ont appris à se dégager d'une relation exclusive et toute-puissante pour intégrer à leur champ de pratique d'autres professionnels aux compétences complémentaires aux leurs. Le travail avec les familles exige un effort à la fois similaire et pourtant radicalement différent ; en effet, une famille n'est pas toujours un partenaire volontaire de la relation.

Bien sûr, l'envie vient alors d'éliminer ce « parasite », de se dégager du mandat conféré par un juge qui pourtant préserve l'autorité parentale et de tenir à l'écart les familles des décisions concernant leurs enfants. D'ailleurs, d'un trait de plume, Jean-Jacques Rousseau ne montre-t-il pas l'exemple ? Lui qui dans l'Émile, son traité sur l'éducation, se donne un élève orphelin pour ne plus avoir à négocier avec les parents la nature de l'éducation dispensée à son jeune élève. Il est souvent compliqué de « faire avec ». Et c'est bien faire preuve de professionnalisme que de chercher la coopération de la famille sans pour autant négliger les intérêts du principal intéressé. Et il n'est pas interdit à l'éducateur d'avoir plusieurs outils à sa disposition. S'il n'est plus possible d'ignorer la part de l'inconscient dans la relation et la nécessité de maîtriser a minima les rudiments de la psychanalyse pour être éducateur, il est stupide aujourd'hui de faire l'impasse sur les théories piagétiennes ou d'ignorer les apports de la systémie.

L'immense travail pédagogique requis de la part des centres de formation est de faire en sorte que la diversité des approches ne se traduise pas par un salmigondis de concepts mal digérés mais que le futur éducateur soit en mesure d'aller vers une approche globale de la personne, alliant les dimensions psychiques, affectives et sociales.

Points de vue nuancés

admin — 2007-05-31T14:59:00Z

Myriam Cassen est psychologue clinicienne thérapeute familiale et de couple responsable de l'Institut Michel Montaigne à Bordeaux.

Mireille Chastel est psychologue clinicienne. Elle travaille en hôpital de jour pour enfants et adolescents. Elle enseigne la théorie psychanalytique aux éducateurs de la protection judiciaire de la jeunesse

Vous êtes responsable de l'Institut Michel Montaigne à Bordeaux qui assure des formations à la systémie. Que répondez-vous aux professionnels qui critiquent l'approche systémique ?

Myriam Cassen : La critique, quelle qu'elle soit, doit se fonder sur l'évaluation des pratiques et une évaluation dont les critères sont reconnus par la communauté scientifique. L'exemple de la schizophrénie illustre ce propos : aujourd'hui, les conférences de consensus démontrent que les meilleurs protocoles de soins associent traitement médicamenteux et thérapie multifamiliale. À l'heure actuelle, nous sommes dans une période de recherche et d'évaluation dont il ne faut pas avoir peur. Les pratiques cliniques claires et responsables peuvent être évaluées et partagées avec nos collègues, quelles que soient leurs approches.

Bien sûr, cela suppose de n'être pas dans l'idéologie (« Ma pratique est meilleure que celle du collègue qui n'appartient pas à la même école ») mais au service des patients pour lesquels il faut mettre en place les protocoles de soins les plus adaptés. Nous avons beaucoup souffert en France de ces discours idéologiques parfois pas très éloignés d'incantations sectaires. L'évaluation demande une pratique transparente. Nous travaillerons donc à partir de critères partageables, fixés conjointement par la famille et les soignants. Les dernières évaluations de l'Inserm sur les psychothérapies ou les troubles précoces chez l'enfant démontrent la pertinence de l'approche systémique.

La systémie dans la pratique, c'est quoi ?

Myriam Cassen : C'est considérer que tous les éléments appartenant à un même système (famille, couple, institution…) sont interdépendants c'est-à-dire que ce que vous vivez est certes en partie lié à votre passé mais dépend aussi largement des relations et des contextes actuels dans lesquels vous évoluez. Ces contextes peuvent abraser ou amplifier tel ou tel élément de fragilité de votre personnalité, cette dernière n'est pas figée, elle est en permanence « retravaillée » en fonction des relations que vous construisez.

Quelle que soit votre histoire, votre passé, vous allez réagir, éprouver de façon différente selon les relations que vous vivez aujourd'hui. Nous sommes en permanence en interactions avec les autres. Certaines relations réparent, d'autres détériorent. Lorsque nous avons pu prendre conscience de la façon dont nous construisons nos relations aux autres, alors nous pouvons modifier ce qui nous fait souffrir. Mais cette construction se fait toujours à plusieurs, d'où l'importance de travailler avec l'ensemble des personnes concernées. C'est donc une approche conceptuelle qui prend en compte l'individu dans les différents contextes dans lesquels il évolue, repère les facteurs de protection ou de vulnérabilité dans la construction des relations aux autres.

Lorsqu'un enfant est « porteur d'un symptôme », il est difficile d'imaginer que ce symptôme n'est pas lié aux relations vécues avec son entourage familial. La famille fait partie du problème, elle fait aussi partie de la solution. Nous allons donc travailler avec l'ensemble des personnes concernées dans un climat de collaboration visant à développer les ressources et les compétences des familles.

Vous rejoignez la notion de résilience de Boris Cyrulnik ?

Myriam Cassen : Oui. La résilience est typiquement un concept systémique. Ce qu'un contexte et des relations ont pu défaire (traumatisme), un autre contexte et des relations différentes peuvent le refaire (reprise du développement, non-répétition de l'histoire, résilience). Le passé n'est pas une fatalité. On peut le redouter ou en faire une force. À condition de sortir de cette croyance qui consiste à ne faire de l'individu que l'héritier passif, le jouet de sa propre histoire.

Un des éléments reprochés aux systémiciens serait le rejet de l'inconscient ?

Myriam Cassen : Il n'y a pas rejet de l'inconscient dans l'approche systémique. L'inconscient n'a pas un caractère sacré et immuable, il se restructure avec les différentes expériences vécues.

Comment la systémie se distingue-t-elle de la psychanalyse en ce qui concerne la prise en compte du symptôme ?

Myriam Cassen : Prenons l'exemple de la famille. Comme tout système, elle produit un certain nombre d'événements. Le symptôme sera ici abordé selon deux angles : sa fonction : à quoi est-il « utile » ? Et son sens : que peut-on en comprendre ?

Dans le cas de répétition transgénérationnelle d'un problème par exemple, la fonction du symptôme peut être la loyauté à la génération précédente et le sens : « Je ne peux pas faire mieux que ma mère ». Quand une hypothèse est proposée sur la fonction et le sens du symptôme, ce dernier n'en est pas pour autant résolu. Il faut alors découvrir avec le groupe familial ou le couple les « stratégies » relationnelles qui visent à son maintien et en élaborer d'autres qui permettent de résoudre le problème.

Vous supervisez des équipes de travailleurs sociaux, qu'apporte la systémie dans le travail social ?

Myriam Cassen : La systémie est fondamentale dans le travail social, en particulier dans le domaine de la protection de l'enfance. Lorsqu'un enfant est maltraité, c'est le système familial qui est maltraitant. Il faut donc prendre en compte cette donnée fondamentale. Je suis effrayée par l'incohérence de certaines situations, hélas fréquentes, où l'on a jugé la famille suffisamment maltraitante pour placer l'enfant la semaine et suffisamment bientraitante pour organiser les week-ends à domicile.

En quoi la séparation dans la semaine peut-elle rendre les parents mieux traitants ? L'enfant est ainsi exposé à une suite sans fin de traumatismes qui l'empêchent de se construire, cette protection n'en est pas une puisqu'elle organise la répétition du traumatisme, le pire étant que cette répétition est organisée par les institutions concernées. Il faut penser autrement le maintien du lien aux parents.

De ce point de vue-là, le déficit de moyens pour organiser des visites médiatisées est accablant. Autre type de situation souffrant d'un déficit d'analyse globale : un enfant placé pour maltraitances, des visites médiatisée avec ses parents et un petit frère ou une petite sœur au domicile des parents, avec parfois une mesure d'AEMO. J'aimerais connaître les éléments de clinique familiale qui justifient ce choix : comment des parents peuvent-ils être dangereux au point que le recours à la visite médiatisée est incontournable pour l'un de leurs enfants et en même temps jugés compétents et aimants pour s'occuper d'un plus petit à temps complet ?

Ces exemples illustrent la nécessité et l'urgence à analyser le fonctionnement familial dans son ensemble et à intervenir de façon globale sur les problématiques génératrices de violences ou de maltraitances afin d'organiser au mieux la protection des enfants.

À quoi attribuez-vous l'énorme succès de l'approche systémique auprès des travailleurs sociaux ?

Mireille Chastel : Cet indéniable engouement est dû, à mon avis, à la facilité de l'analyse des situations interpersonnelles qui ne traite que de ce qui peut être aperçu au premier abord par les personnes en cause, dans l'ici et le maintenant de leur environnement émotionnel et intellectuel, corporel et spirituel.

Dans un premier temps, les travailleurs sociaux qui doivent faire face à des situations mettant en cause des enjeux intrafamiliaux, y trouvent certainement des satisfactions. L'application de la technique est simple, la lecture facile et rapide, une solution ou un dénouement est vite trouvé, des processus psychologiques peuvent être mis à jour et rendus responsables de tel ou tel comportement pathogène dans le système familial.

Il n'y a aucune raison d'ailleurs d'avoir peur de voir disparaître l'individu dans le « système », qu'il soit familial, social, voire même culturel (cf Tobie Nathan). En effet, ce qui est au cœur de cette approche est la notion d'intentionnalité de l'attitude psychologique (« toute conscience est conscience de quelque chose », comme disait Husserl), par conséquent chacun, dans son environnement, reste bien responsable ne serait-ce que de la modalité de ses perceptions et de son champ d'action dans le groupe.

Par contre, les difficultés d'appréciation commencent lorsque l'intentionnalité de la conscience n'est pas consciente d'elle-même… Alors qui est responsable ? On le voit, le tranchant du clivage conscient/inconscient n'est qu'effleuré… trop encombrant, trop lourd de conséquences, trop risqué… L'important, c'est la « performance » de l'acte thérapeutique, sa vitesse… et cela rassure les travailleurs sociaux…

Est-ce à dire que cette technique rapide, performante peut s'appliquer quelles que soient les cultures d'origine des usagers et leur catégorie socioprofessionnelle ?

Mireille Chastel : Il s'agit, dans tous les cas de figure, de faire en sorte que le moi se trouve renforcé ; et si la culture judéo-chrétienne met trop l'accent sur la culpabilité par rapport à la responsabilité, par exemple, elle engendre le malaise tout autant qu'une culture moins surmoïque. L'outil systémique s'adapte à toute culture pourvu qu'on ne touche pas au sexuel ni à l'agressivité mortifère pulsionnelle, ni à la possibilité d'une perte quelle qu'elle soit, ni à l'altérité radicale qui sont, comme on sait, les constantes de ce que Freud tient pour être la causalité psychique. Si un enfant psychotique jetant les objets derrière lui signifie par là qu'il est manifestement par ce comportement à la recherche d'un ancêtre, on reste, ce faisant, dans l'imaginaire déconnecté du réel.

Maintenant, que la méthode systémique soit applicable à tous les milieux socioprofessionnels, c'est bien çà le problème ! Comme pour toute technique, d'ailleurs, qui ne s'encombre pas du malaise dans la culture et dans la civilisation. Le monde de l'entreprise voit là un formidable outil d'analyse des dysfonctionnements des gestes productifs, les magistrats, un éclaircissement dans la compréhension des situations complexes, certains hommes politiques l'occasion de mieux définir leur programme en collant aux réalités du terrain forcément électoral.

En niant l'inconscient, cette méthodologie participe-t-elle du déterminisme social et idéologique que certains experts et acteurs politiques mettent en avant, notamment à travers des comportements déviants, ou de la délinquance potentielle qui pourrait surgir dès la petite enfance

Mireille Chastel : C'est une question « à l'estomac », comme disait Julien Gracq à propos d'une certaine littérature d'avant la « peopelisation ». Elle choque forcément le psychanalyste dont la pratique quotidienne est justement de faire parler l'inconscient qui par définition se défile… Mais, je réponds…

La méthode systémique replace toujours l'individu dans ses relations avec d'autres individus mais tient-elle compte réellement du sujet en cause ? Car si « déterminisme psychique » il y a chez tout un chacun, quelle que soit sa situation, c'est qu'il y a dans le réel profond du sujet de l'inconscient, du sexuel, de l'altérité radicale, des causes échappant totalement à toute intentionnalité. Ce déterminisme a ses lois propres qui ont à voir entre autres avec une temporalité spécifique, l'étrange logique de « l'après coup », par exemple, et s'accommode très mal d'un cliché instantané objectif des liens humains, déterminés seulement par des causes occasionnelles de type sociologique qui ne touchent pas du tout au sujet lui-même. Qui dit sujet et non pas individu inclut le non-sens dans ce qui a et doit avoir forcément du sens. Il ne peut s'agir pour la systémie que du sens de la situation qu'il s'agit de mettre en évidence par des déterminismes de type sociaux. La notion même et par conséquent la valeur de l'existence d'un sujet de l'inconscient a déjà disparu et avec lui la possibilité même de toute éthique.

Il s'agit bien en effet d'un comportementalisme systématique replaçant les individus dans leur environnement global. C'est la raison pour laquelle les citoyens américains toujours aux avant-postes de la mondialisation ont été les premiers à adopter cette technique qu'ils ont jugée efficace et rapide pour faire face à leur problème : comment être performant ! Dés lors pourquoi les hommes politiques français pressés d'avoir des réponses à opposer au mal-être de leurs électeurs ne sauteraient-ils pas sur cette « trouvaille » ?

La systémie, une approche efficace…

admin — 2007-05-31T14:49:00Z

Largement utilisée par les assistantes sociales, un peu moins par les éducateurs spécialisés, la systémie rencontre un succès grandissant dans le travail social. Cette approche conceptuelle et pragmatique qui considère l'individu en fonction de son histoire, de son environnement et de sa famille, est fondamentale dans le domaine de la protection de l'enfance

Un peu d'histoire… Si certains théoriciens voient les prémices de la systémie dès le XIXe siècle avec les apports des linguistes français, cette théorie prend réellement son essor autour des années 40 et bien évidemment surtout aux États-Unis avec l'école de Palo Alto.

La démarche systémique procède d'un regard particulier sur la réalité sociale par une conception synthétique et non pas analytique d'une situation donnée. Le postulat de départ de la systémie réside dans le fait qu'une grande partie des difficultés ou troubles d'une personne s'origine dans une pathologie de l'ensemble des relations et des processus de communication. La systémie est donc le fruit de rencontres interdisciplinaires appliquées aussi bien aux systèmes mécaniques qu'aux relations humaines.

Dans les années 70, la démarche systémique traverse l'océan Atlantique et se heurte à de nombreuses résistances, notamment de la part des psychanalystes. Là où la psychanalyse travaille sur le fantasme, sur les représentations exprimées par le sujet, la théorie de la communication et la systémie préconisent l'économie de l'interprétation pour ne s'appuyer que sur le présent comme « porte ouverte vers l'avenir » alors que la psychanalyse y voit « un miroir où se reflète le passé ».

Il est tentant ainsi, pour les théoriciens américains, de situer la systémie du côté de la modernité et la psychanalyse, chose de la vieille Europe, du côté de la tradition.
Pour tout praticien systémicien, l'individu seul ne se conçoit pas. Dans un contexte déterminé, un individu est toujours en interrelation avec l'environnement et avec les autres membres du groupe.

La systémie ne s'attache pas directement au symptôme mais tente d'identifier et de modifier le contexte dans lequel il s'inscrit. La distinction entre psychanalyse et systémie se retrouve de façon majeure dans la prise en compte du symptôme, pris ici comme un message, une « entrée » ou « sortie » dans le système de communication de l'individu. La famille est le système privilégié d'études systémiques. Tout y est porteur de sens. Toutes les actions, tous les comportements sont considérés comme des entrées apportant ainsi une modification à l'ensemble des relations du groupe familial. Le principe de totalité induit que le comportement de chaque membre est lié aux comportements de tous les autres et en dépend directement.

La systémie au service de la protection de l'enfance

Le service éducatif de l'association Jean Cotxet assure le suivi de mesures ordonnées par le juge des enfants du tribunal de Paris. Pour l'accompagnement du jeune et de sa famille, l'équipe pratique plusieurs approches, dont la systémie.

Moquette rouge, lumières douces, livres et jouets sur les tables et les étagères… L'accueil du service SIOE-AEMO [1] de l'association Jean Cotxet est chaleureux et paisible.

Marie-Pierre Gaubert, l'une des deux chefs de service, nous reçoit dans une pièce réservée à l'entretien avec les familles. Assistante sociale de formation, elle a pratiqué l'approche systémique au sein du service durant une quinzaine d'années. Un service qui assure le suivi de deux mesures ordonnées par le juge des enfants du tribunal de Paris : la mesure d'investigation et d'orientation éducative (IOE) et celle d'action éducative en milieu ouvert (AEMO) [2]. Il reçoit des enfants et des adolescents âgés de 0 à 18 ans et leurs parents, et quelques jeunes majeurs bénéficiant d'une mesure spécifique.

Chaque enfant est suivi par un travailleur social référent qui le rencontre régulièrement, seul ou avec sa famille, le plus souvent dans les locaux du service. Il invite le groupe familial à parler de son quotidien et de son mode de vie, porte attention à sa créativité et à sa capacité à trouver par lui-même des solutions à ses difficultés. Il est soutenu par l'équipe dans cet accompagnement. « Nos références conceptuelles systémiques, analytiques et ethnoculturelles sont, avec la réflexion collective et interdisciplinaire (assistantes sociales, éducateurs spécialisés, psychologues, psychiatres), un moyen de ne pas nous enfermer dans une vision et un fonctionnement rigide qui est souvent celui des familles avec lesquelles nous travaillons », souligne la chef de service.

La mesure imposée par la justice donne à la famille l'opportunité d'amorcer une réflexion, un changement, d'opérer une transformation. Pour son accompagnement, plusieurs membres de l'équipe ont choisi de se former à l'approche systémique. « Celle-ci permet de comprendre les interactions existant entre les membres d'une famille dans une perspective de changement et de régulation des problèmes qu'ils nous montrent, estime Marie-Pierre Gaubert. Nous repérons les paradoxes que chacun porte, ses résistances, veillons à ne pas renforcer ses défenses, essayons de comprendre le fonctionnement familial à travers les craintes et tentons de donner un sens aux blocages. Le premier concept de l'analyse systémique : “On ne peut pas ne pas communiquer”, ouvre le champ et présente l'intérêt d'impliquer tout le monde ; même un membre de la famille plutôt silencieux, en retrait, devient participant, s'intéresse à ce qui se passe, à ce qui se joue… »

À travers le symptôme de l'enfant qui a motivé la rencontre, le référent repère ce qui fait conflit dans la famille (difficultés liées à l'adolescence, équilibre familial modifié par un divorce, chômage, violences, perturbations anciennes jusque-là passées sous silence…) En effet, l'enfant fait partie d'un système familial. « Les référents ont une grille de lecture différente selon la formation complémentaire choisie (approche systémique, analytique…) mais chacun sait repérer ces éléments et nous travaillons en complémentarité pour analyser la complexité du système relationnel de la famille accompagnée. »

« Une famille un peu volcanique »

Pour chacune des mesures prononcées par le juge, le travailleur social référent rencontre - ou revoit si la mesure AEMO suit une IOE - l'enfant et ses parents et, le cas échéant, sa fratrie ; un temps pour faire connaissance, présenter les missions du service, évoquer les partenaires et amener la famille à définir ce qui fait problème. L'objectif poursuivi étant de lui offrir la possibilité de changer son regard sur les raisons qui ont entraîné la décision judiciaire et de l'amener à accepter cette « aide contrainte » mise en œuvre dans son intérêt.

Lorsqu'elle était « chargée de mesure », Marie-Pierre Gaubert a par exemple suivi Céline [3] durant quatre ans. À l'époque âgée de quatorze ans, l'adolescente a subi une agression en soirée. Informé par la brigade des mineurs, le juge prononce une mesure d'AEMO.

À travers l'écoute, la famille ressent la possibilité de recevoir une aide qu'il faut l'amener à accepter. « Nous cherchons ensuite à savoir ce qui s'est joué pour Céline et pour ses parents dans cette agression et à quoi cet événement les renvoie », se souvient Marie-Pierre Gaubert. Au fil des entretiens, elle constate que l'agression est le symptôme émergent d'une problématique familiale complexe. L'adolescente, aînée d'une fratrie de trois enfants, cherche à s'émanciper de sa famille mais rencontre de grosses difficultés à mener à bien ses projets, notamment scolaires. Les parents gèrent une situation conjugale difficile, le père a un point de vue rigide sur l'éducation, la mère partage plus volontiers le point de vue de ses enfants. Il arrive au père de se montrer violent (violence physique ou psychologique) envers ses filles. Le fils cadet est témoin de ces violences familiales. L'entrée dans l'adolescence des deux filles augmente les difficultés dans la gestion du quotidien, malgré le soutien de consultations au centre médico-psychologique.

Durant les entretiens, le conflit éclate assez vite entre les membres de cette famille « un peu volcanique ». Ces éclats permettent l'expression d'un point de vue à entendre et à prendre en considération. La référente cherche à donner à chacun la possibilité de s'exprimer face à l'autre et à faire entendre sa spécificité. Les entretiens lui permettent d'analyser ce qui empêche la relation d'avancer et de soutenir la fonction parentale. Dans un premier temps, désireuse d'être soulagée dans la gestion des relations avec ses trois enfants, la mère évoque l'éventualité d'un placement ou d'un accueil extérieur pour l'aînée, Céline.

Cependant, après plusieurs mois de travail effectué avec la référente, le couple reconsidère la relation conjugale, décide d'une séparation et le mari quitte le domicile familial. Cette séparation apporte un certain apaisement mais fragilise le père et accentue les difficultés de la mère à gérer le quotidien et la relation avec ses filles.

La famille vit une sorte de chaos engendré par les différents problèmes psychologiques dans lesquels ses membres sont pris. Des éléments sous-jacents apparaissent, comme les troubles psychiques dont souffre la plus jeune fille. Les parents acceptent de l'aide pour elle ; l'adolescente bénéficie d'une mesure d'AEMO et est périodiquement hospitalisée en service de psychiatrie. Le juge ordonne également une IOE pour le fils cadet afin d'évaluer s'il a besoin d'une protection et, le cas échéant, de quelle nature. Céline, pour sa part, repère peu à peu ses désirs, ses projets et ses attentes vis-à-vis de ses parents au fil des entretiens individuels avec sa référente. Malgré un fort potentiel, des difficultés psychologiques l'empêchent de réussir sa scolarité et de terminer son BEP.

La mesure de protection s'arrête lorsque Céline souffle ses dix-huit bougies mais sa famille – qui fréquente encore le service – tient Marie-Pierre Gaubert informée de la vie de la jeune fille. Après avoir alterné périodes de travail et de chômage, elle finit par allier deux centres d'intérêt professionnels : le social et le théâtre, en décrochant un poste d'animatrice en club de vacances.

Afin de mener à bien l'accompagnement des familles, l'équipe bénéficie de réunions régulières pour parler des avancées et les difficultés liées à la prise en charge. « Nous évaluons notre travail aussi au moment de la rédaction du rapport, à la fin de l'IOE ou après un an de suivi en AEMO. Au cours d'une réunion, nous exposons ce qui s'est passé, ce que nous pensons avoir fait, ce vers quoi nous allons tendre… Nous prenons alors fortement conscience des résultats obtenus ou… en cours de réussite. » Dans cette équipe, l'approche systémique, alliée à la réflexion analytique et ethnoculturelle, est au service d'une meilleure compréhension d'un système familial complexe dont l'enfant fait partie (lire les approches nuancées de Myriam Cassen et Mireille Chastel toutes deux psychologue clinicienne).

[1] Service d'investigation et d'orientation
éducative – Action éducative en milieu ouvert Jean Cotxet - 7, boulevard Magenta - 75010 Paris.Tél. 01 44 52 56 80

[2] Les deux mesures de protection de l'enfant suivies par le service :

La mesure d'investigation et l'orientation éducative (IOE)
a pour objectif d'évaluer les risques encourus par l'enfant signalé à la justice comme étant en danger. Un travailleur social référent et un psychologue observent le fonctionnement familial et les difficultés qui rendent ce danger plus ou moins menaçant. Au bout de 6 mois, à partir de leurs analyses et observations, ils proposent au magistrat des orientations pour garantir la santé, la sécurité et une meilleure évolution de l'enfant. Le service prend en charge 170 mesures d'IOE par an.

La mesure d'action éducative en milieu ouvert (AEMO) est prononcée par l'autorité judiciaire lorsqu'une famille n'est plus en mesure de protéger ou d'éduquer un enfant dont la santé, la moralité, la sécurité sont en danger ou les conditions d'éducation gravement compromises. Chaque fois que cela est possible, le magistrat maintient le mineur dans son milieu de vie.

La mesure d'AEMO peut faire suite à celle d'IOE. Elle dure en moyenne un an et demi. Le service en prend en charge 198 par an.

[3] Le prénom a été changé

La systémie : une approche efficace...

Mélanie-LS — 2007-05-31T08:48:00Z