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Aimons-nous nos vieux ?

admin — 2001-03-15T09:44:00Z

Vers une prise en charge de l'allocation dépendance

admin — 2001-03-14T23:00:00Z

Depuis un an, une réforme en profondeur de la prestation spécifique dépendance était préconisée. Le phénomène de manque d'autonomie des personnes âgées va s'amplifiant, et a entraîné de nombreuses questions non résolues depuis des années. Un projet de loi était examiné en conseil des ministres la semaine dernière. Récit de la naissance d'une nouvelle allocation

Le nombre des personnes âgées dépendantes, avertissait l'été dernier une étude du ministère de la Solidarité, ne cesse de progresser dans les quinze pays de l'Union européenne dans laquelle, d'ici 20 ans, la proportion des plus de 80 ans devrait atteindre 5,6 %. Même si la prise en charge de la dépendance reste le plus souvent dans les attributs de la famille (en France, quatre personnes dépendantes sur cinq se font aider par leurs proches), la solidarité familiale semble globalement en recul, y compris dans les pays d'Europe du Sud : le rapport entre « les principales aidantes » (les femmes de 45 à 69 ans) et les plus de 80 ans a diminué d'un tiers, l'augmentation de l'activité des femmes expliquant le phénomène [1]. Il s'agit donc, de plus en plus, d'aider les aidants.

En France, plus d'une personne âgée de plus de 85 ans sur quatre est accueillie en établissement, mais le problème des places est crucial et le phénomène est d'ailleurs identique dans la plupart des pays : « c'est maintenant la solution du maintien à domicile qui est préconisée par les gouvernements et facilitée par le développement de nouveaux services de proximité », avait fait remarquer la même étude.

Une autre recherche de l'Insee
[2] avait chiffré à 475 000 le nombre de personnes âgées dépendantes vivant en France métropolitaine, en institution. Et l'âge d'entrée dans les établissements n'a cessé de s'élever au cours de ces vingt dernières années : fin 1998, il s'élevait en moyenne à 79 ans pour les hommes, et à 84 ans pour les femmes. Mais les chiffres varient selon les sources : récemment créé, un site Internet, www.agevillage.com, tente de décomplexifier les démarches à entreprendre pour les personnes âgées dépendantes. Les responsables estiment à 3 millions le nombre de familles confrontées à la perte d'autonomie d'un parent âgé ; mais, si « entre 750 000 et un million » de personnes âgées sont aujourd'hui dépendantes, leur nombre devrait atteindre un million et demi d'ici à 2020.

En 1987, la fondation nationale de gérontologie et le secrétariat d'État à la Santé et à l'Action sociale avaient édité une première charte des droits et libertés de la personne âgée dépendante. Douze ans plus tard, tenant compte des évolutions profondes de la société et en particulier de l'augmentation sensible du nombre des personnes âgées, un nouveau texte a été élaboré. En quatorze articles, concernant des rubriques aussi diverses que la présence des proches ou la valorisation de l'activité, l'accent est mis sur le respect dû aux personnes concernées : « Aucune personne âgée ne doit être considérée comme un objet passif de soins, que ce soit au domicile, en institution ou à l'hôpital », stipule ainsi l'article IX.

La question de la dépendance des personnes âgées préoccupe les associations comme les pouvoirs publics : en novembre 2000, l'Union nationale des offices de personnes âgées (UNOPA) avait organisé à Paris un colloque intitulé Coordination gérontologique d'hier, clic de demain. Le « clic » étant le lancement par l'État des comités de liaison, d'information et de coordination gérontologiques… Le mois suivant, les Rencontres nationales du Finistère, conjointement organisées par le conseil général et par l'observatoire national de l'action sociale décentralisée (ODAS) portaient sur « Vieillissement, nouveaux regards, nouvelles pratiques ». « Suite aux nouvelles réglementations mises en œuvre dans le secteur social depuis 1997 », avaient précisé les organisateurs, « il nous est apparu souhaitable de réfléchir aux perspectives de la politique vieillesse de façon à ne pas enfermer cette réflexion dans le seul thème de la dépendance ».

Une enquête sur les besoins et les attentes des personnes âgées y était présentée, à partir de six prospections effectuées à domicile entre 1994 et 2000 : une majorité des personnes âgées sondées était propriétaire de leur logement, phénomène plus fort en zone rurale qu'en zone urbaine. Leurs critiques les plus récurrentes portaient sur « les lieux mal desservis, l'absence de commerces, la circulation, le bruit, les trottoirs et chemins en mauvais état ».

Après 75 ans, soulignait l'écrit, une personne sur deux vit seule. Mais solitude ne signifie pas isolement, et nombre de personnes âgées vivent à proximité de leurs enfants (3 sur 4 reçoivent au moins une visite familiale ou amicale par semaine, même si elles rendent beaucoup moins de visites qu'elles n'en reçoivent). Il est à noter que l'entourage se manifeste avec la venue de la dépendance et avec le veuvage.

La vitalité associative décroît, on n'en sera guère surpris, avec l'âge, qu'elle s'exerce dans les clubs du troisième âge, associations religieuses, humanitaires, culturelles ou sportives, récréatives, d'anciens combattants, de locataires, d'anciens élèves, etc.

Au chapitre de l'autonomie et des déplacements, deux tiers des personnes enquêtées sortaient tous les jours (promenades, courses, visites…) ; huit ménages sur dix faisaient eux-mêmes leurs courses, les démarches administratives et l'entretien courant de leur logement. Mais le recours aux aides rémunérées est limité et dépend plus de l'offre existante que des ressources. Une chose est sûre : le besoin d'aide augmente fortement avec l'âge.

Pour bénéficier de la prestation spécifique dépendance, il est nécessaire d'être âgé d'au moins 60 ans, de résider en France, d'être de nationalité française ou en situation régulière après avoir résidé sur le territoire de façon ininterrompue pendant au moins 15 ans, et ce avant l'âge de 70 ans. Le degré de dépendance est évalué par une équipe médico-sociale. La PSD ne peut être cumulée avec l'allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP), la majoration pour aide constante d'une tierce personne, versée aux retraités du régime général, ou encore avec les allocations ou aides en nature de services ménagers (aide-ménagère, par exemple) versées par les conseils généraux.

Le dossier de demande se compose d'un certificat médical établi par le médecin traitant, d'une copie de justificatif d'identité ou/et de situation familiale, le cas échéant des justificatifs de résidence en France. Il comprend également une photocopie du dernier avis d'imposition ou de non-imposition à l'impôt sur le revenu et, éventuellement, les avis d'imposition des taxes sur les propriétés bâties et non bâties, les pièces relatives aux revenus des capitaux mobiliers et immobiliers. La décision d'attribution doit être rendue dans un délai de deux mois à compter de la date de dépôt de la demande (en l'absence de décision, passé ce délai, elle sera considérée comme attribuée).

Au 30 septembre 2000, 135 000 personnes âgées bénéficiaient de la PSD, soit 4 % de plus qu'au 30 juin précédent. Le nombre de demandes déposées auprès des conseils généraux avait diminué de 9 % par rapport au trimestre précédent, baisse constatée toutefois tous les ans durant les mois d'été. Le montant mensuel moyen de la prestation est de 3400 francs à domicile et de l'ordre de 1900 francs en établissement. Mais ces montants, et les prestations qu'elles recouvrent, varient très fortement en fonction des départements.

Une critique de la prestation dépendance avait été émise il y a un an, à l'Assemblée nationale, par Dominique Gillot elle-même, secrétaire d'État à la Santé et à l'Action sociale, lors d'un colloque sur la réforme de la loi du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales : « La prestation spécifique dépendance, créée avant tout pour solvabiliser des heures de personnel, répond mal à des besoins qui s'avèrent multiformes. Ses conditions d'utilisation seront donc assouplies afin d'acquitter les frais d'accueil de jour, et d'hébergement temporaire. Elle pourra également être globalisée sur plusieurs mois afin d'aider à l'équipement du logement et donc de favoriser le maintien à domicile ».

En outre, poursuivait-elle alors, « l'hébergement en établissement qui résulte désormais rarement d'un choix, mais plutôt de la dégradation de l'état de la personne âgée, s'avère d'un coût plus élevé que la vie à domicile. C'est pourquoi le seuil de ressources considéré pour l'accès à la prestation spécifique dépendance sera différencié selon que la personne réside en établissement ou à domicile ». Une circulaire a par la suite été éditée — le 15 septembre 2000 — relative « à la mise en œuvre de la réforme de la tarification dans les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD) », texte distinguant deux types de soins : ceux dits de nursing, et les soins techniques.

Une réforme est donc d'actualité. Lors de ses vœux à la presse, Élisabeth Guigou, ministre de l'Emploi et de la Solidarité, avait déjà évoqué (le 16 janvier 2001) une nouvelle prestation qu'elle a dénommée Allocation personnalisée à l'autonomie. Une première présentation du projet a donc eu lieu le 13 février 2001 et passait en conseil des ministres la semaine dernière, pour donner lieu à une nouvelle prestation autonomie, qui devrait être effective au 1er janvier 2002.

L'approche des élections aurait-elle fait accélérer les choses ? Cette nouvelle « APA » sera étendue uniformément à l'ensemble du territoire, et concernera au moins 800 000 personnes âgées dépendantes, c'est-à-dire toute personne ayant perdu son autonomie, quel que soit son revenu. Le montant de l'allocation devrait être identique dans tous les départements, allant de 600 à 7000 francs par mois, selon le degré de dépendance.
La question d'un financement pérenne reste posée : il sera assuré pendant deux ans par les départements, les caisses de Sécurité sociale et le produit de la contribution sociale généralisée (CSG). Mais quid pour après ? Un bilan financier sera effectué en fin d'année 2003, « pour adapter (…) les modalités de financement (…) en fonction de l'évolution des dépenses »… Alors, même si la ministre de l'Emploi et de la Solidarité, Élisabeth Guigou, a présenté le nouveau dispositif comme « un droit universel, égal et personnalisé » — une indéniable avancée, en tout état de cause —, nous ne pouvons éviter de penser que celui-ci entend solder des années de débats, de rapports, d'attentes et de déceptions…

[1] Études et résultats (DREES) n°74, juillet 2000

[2] Les personnes dépendantes en institution - Insee Première, août 1999

Aimons-nous nos vieux ?

admin — 2001-03-14T23:00:00Z

Avec l'allongement de la durée de vie, les personnes âgées sont de plus en plus nombreuses. Les progrès de la science et l'enrichissement économique permettent de les prendre en charge et de reculer encore plus l'espérance de vie. Ne fait-on pas ainsi tout ce qu'il est humainement possible de réaliser en faveur du troisième âge ? Interview de Marion Péruchon, maître de conférences à l'université de Paris V, René Descartes, (Laboratoire de psychologie clinique et pathologique)

Les personnes âgées sont de plus en plus nombreuses dans nos sociétés occidentales. Les progrès scientifiques et médicaux aidant, les « vieillards » d'aujourd'hui n'ont en apparence plus rien à voir avec ceux d'il y a à peine 50 ans. Quel regard portez-vous sur cette nouvelle donne sociale et psychique pour le troisième âge ?

Le regard que je porte est un regard découlant de la psychosociologie du vieillissement et de la vieillesse. Si les progrès scientifiques et médicaux ont beaucoup avancé depuis 50 ans, le côté relationnel avec la personne âgée a changé et pas forcément dans un sens positif malgré, là aussi, les progrès effectués la concernant sur le plan social (matériel : hébergement, hygiène par exemple). Je me réfère ici aux institutions de gérontologie, phénomène sans précédent dans l'histoire de l'humanité, je me réfère à ces maisons de retraite médicalisées, type long séjour ou moyen séjour, qui sont hélas bien souvent des ghettos. Les personnes âgées étant regroupées, parquées entre elles, obligées de vivre dans des lieux qu'elles rejettent la plupart du temps même si ceux-ci sont objectivement confortables voire « accueillants ».

Le vieillard, il faut bien le dire, rejette le vieillard. Et dans ces lieux de vie, il souffre d'être avec ses congénères du même âge que lui ou à peu près. L'inter générationnel y fait gravement défaut et le vieillard refuse de s'identifier en général aux autres, tous vieux comme lui. En outre, les équipes soignantes qui, elles sont jeunes et en nombre insuffisant, n'ont pas vraiment le temps ni même souvent le désir d'entretenir une relation individuelle, personnalisée avec la personne âgée.

Donc cette « solution » de société n'en est pas véritablement une. Et s'il y a cette prise en charge collective, c'est parce que le statut de la femme a changé : elle travaille et ne peut plus s'occuper comme autrefois de son aïeul (sauf encore dans certains milieux ruraux) aussi parce que la famille a éclaté et pas seulement géographiquement (exemple la fille travaille à New York alors que la mère vit à Marseille), voir le nombre de divorces aussi.

Par ailleurs, il faut souligner, et ceci est très important, que seule la jeunesse est valorisée : il faut être toujours jeune et beau. La vieillesse fait peur, on la repousse, on la rejette, tout comme la mort d'ailleurs dont les rituels ont tendance à disparaître. De même, les valeurs ayant trait au respect de l'âge ont disparu. Il faut à tout prix combattre le vieillissement, nier la vieillesse, référons-nous à toutes les gammes de publicité faisant l'éloge de la jeunesse, valeur privilégiée de notre société avec la rentabilité. Il n'y a donc pas de place pour le vieillard dans nos sociétés industrielles, celui-ci est tenu à l'écart de la vie, relégué dans des centres spéciaux où exceptionnel est celui qui est heureux. D'ailleurs, l'un des derniers désirs de la personne âgée, c'est de retourner chez elle, dans son appartement ou sa maison. On en vient alors à évoquer le problème de la dépendance du vieillard qui ne peut plus, seul, faire face à ses occupations quotidiennes.

Justement, les métiers de « l'aide à domicile » pour ces personnes âgées se développent. Peut-on faire abstraction de l'approche clinique de la personne âgée, lorsque l'on pratique de tels métiers ?

Les métiers de l'aide à domicile se développent mais sont encore largement insuffisants. C'est là un élément de solution : permettre au sujet âgé, dans la mesure du possible, (avec un degré d'autonomie suffisant) de rester chez lui et d'éviter l'anonymat des grandes institutions avec le désinvestissement redoutable qui s'ensuit. Il faut, on l'aura compris, réduire les ghettos de personnes âgées, être mieux adapté à leurs besoins, à leur psychologie (lire le point de vue de Jean-Michel Belorgey).

Le travail de ces aides (aides-soignants, infirmiers, kinésithérapeutes etc.) est très dur. La personne âgée peut être triste, déprimée, angoissée, agressive, hypocondriaque etc. tout ceci se répercute sur l'aide-soignant. Ces aides ont donc grand besoin de soutien et d'une meilleure connaissance de la personne âgée, souvent insuffisamment comprise. C'est là que doivent intervenir des formations continues faites par des spécialistes (infirmier, kinésithérapeute, médecin, psychologue etc.). Le psychologue a donc un rôle à jouer à ce niveau, à travers par exemple des groupes de parole réguliers avec l'équipe.

L'approche clinique faite par des spécialistes de la gérontologie est donc indispensable. Il faut non seulement connaître le sujet âgé avec ses problématiques, ses maux, ses besoins, ses pathologies singulières etc. mais aussi apprendre à mieux se connaître, à mieux connaître ses réactions afin d'améliorer la qualité relationnelle et aussi, ajoutons-nous, à moins souffrir soi-même devant certaines situations difficiles à appréhender. Car le personnel est amené à souffrir (de dépression, de démotivation, d'épuisement).

D'où encore une fois la nécessité des groupes de parole avec les équipes pour éponger cette souffrance et maintenir le sens de ce que l'on fait. Enfin, je dirai qu'il y a un profil de l'aide-soignante à domicile. Tout le monde ne peut pas faire ce type de travail qui exige entre autres beaucoup de patience et avant tout de ne pas être récalcitrant ou rebuté par les vieillards.

Nombreux sont les travailleurs sociaux ayant à faire aux personnes âgées. Doivent-ils eux aussi améliorer leur formation en ce domaine ? (gérontologie etc.)

Bien sûr, pour les travailleurs sociaux, la formation continue est également indispensable. Comme elle coûte très cher, elle est encore, à l'heure actuelle, insuffisante. Mais il n'y a pas seulement un problème d'ordre pécuniaire. Il y a aussi des gens qui ne veulent pas se former. Certains ne comprennent pas la nécessité ou les avantages de la formation. Donc il y a tout un travail à faire avec ces derniers pour faire changer cet état d'esprit… Et puis, il y a également la question peu prisée de la sélection : tout le monde n'est pas apte à s'occuper des personnes âgées. Avoir un regard défavorable, dévalorisant, ou méprisant sur la personne âgée, ou avoir peur par exemple n'est pas un atout pour s'orienter dans cette branche.

Selon vous, être vieux est-ce mieux accepté aujourd'hui ou est-ce encore vécu par les personnes et par les sociétés comme un handicap ?

Être vieux, du côté de la société, est plutôt considéré comme un handicap eu égard aux normes de rentabilité qu'elle a elle-même promues. Le vieux ne rapporte plus rien économiquement, il est même une charge pour la société qui doit s'en occuper. Celle-ci n'y trouvant aucun avantage (alors que le vieillard autrefois rendait beaucoup de services : il gardait les enfants par exemple et avait encore du savoir et du pouvoir). Il est devenu inutile et il est relégué bien souvent à la périphérie des grandes villes.

Du côté des personnes âgées, je n'ai pas parlé de leur perception à propos du fait d'être vieux. À moins d'avoir un moral d'acier, d'être en parfaite santé à 88 ans et de maintenir ses investissements avec du plaisir, ce qui somme toute, s'avère assez rare, la personne âgée n'affirme jamais qu'être vieux est un état enviable. Bien au contraire, elle souffre en général de cet état et elle le dit, physiquement (avec la diminution ou la dégradation des aptitudes ou des fonctions) et psychiquement presque toujours (avec un vécu de solitude et d'ennui, lot quotidien). Il n'y a pas seulement à l'origine de ceci notre perception ambivalente vis-à-vis de la vieillesse, il y a aussi les progrès médicaux et techniques qui engagent le corps mécanisé à survivre au sujet malgré tous les maux et les handicaps qui en découlent.

Quelles seraient les améliorations nécessaires à entreprendre sur un plan social (voire psychique) pour que nos sociétés se réconcilient avec la vieillesse ?

Je ne détiens hélas aucune solution. La « solution » offerte par nos sociétés industrielles, on vient de le voir, repose sur l'édification de « ghettos » de personnes âgées. Celles-ci s'orientant forcément en fonction de leurs ressources financières (même s'il y a une aide financière de l'Etat). Plus vous avez d'argent, et cela vaut tout de même mieux pour assurer vos vieux jours, même si cela ne résout pas tout ! Une personne âgée qui a beaucoup d'argent peut rester chez elle avec toutes les aides possibles à domicile : médecin, infirmier, kinésithérapeute, psychologue, podologue, dame de compagnie, coiffeur… Elle peut donc plus facilement conserver ses repères identitaires et ne pas être fondue dans la masse dépersonnalisante de l'institution gérontologique. Changer d'état d'esprit et de valeurs donc comme rétablir des structures inter-générationnelles, bref changer de société, ne va pas de soi.

Dépendance : vers la décence ?

admin — 2001-03-14T23:00:00Z

Le point de vue de Jean-Michel Belorgey, Conseiller d'État

La loi du 24 janvier 1997 « tendant, dans l'attente du vote de la loi instituant une prestation d'autonomie pour les personnes âgées dépendantes, à mieux répondre aux besoins des personnes âgées par l'institution d'une prestation spécifique dépendance », loi d'initiative parlementaire, et plus précisément sénatoriale, a, après l'échec de plusieurs projets d'origine gouvernementale, mis en place une prestation conçue pour favoriser une maîtrise des dépenses, voire un désengagement financier des collectivités locales. Elle a atteint ce but : les collectivités locales ne dépensent pas aujourd'hui plus de 2,5 milliards au titre de la PSD. Moins de 135 000 personnes, pour une population de référence de 532 000 personnes, perçoivent la PSD. Celles qui la perçoivent, que ce soit à domicile ou en établissement, ne sont, du fait des tarifs arrêtés, comme le prévoit la loi, par les présidents de conseils généraux, que médiocrement solvabilisées. Encore est-il que n'ont vocation à être solvabilisées que les personnes classées, après analyse de leur situation au regard de la grille AGGIR (degré de dépendance).

C'est, au regard d'une situation aussi caricaturale, une véritable aurore que paraît annoncer, après quatre années d'atermoiements, le projet de loi que le gouvernement se propose de faire voter. Ce projet comporte quatre orientations principales — non comprise la substitution, qui est de l'ordre du vocabulaire, d'une Aide personnalisée à l'autonomie (APA) à la PSD : l'uniformisation du barème de l'APA sur tout le territoire ; l'aménagement des règles relatives à la mise en œuvre de la condition de ressources dans le sens d'une plus grande simplicité et d'une atténuation des effets de seuil ; l'aménagement des règles subordonnant l'attribution de la même APA à domicile à un certain nombre de conditions ; le « calage », en ce qui concerne la prestation en établissement, de la prestation et des tarifs dépendance de l'établissement.

La combinaison de ces différentes mesures devrait porter à quelque 500 000 personnes en 2002 le nombre de bénéficiaires de l'APA. Et le coût total de la prestation devrait passer de 2,5 à 17 milliards. Ce qui rend nécessaire la création d'un fonds compensant entre les mains des collectivités locales, qui en restent gestionnaires, une partie significative de la dépense, faute de quoi se trouverait posé un problème constitutionnel d'atteinte à leur autonomie. Et ce devrait être, pour l'essentiel, une fraction du produit de la CSG, dont les modalités d'affectation feront l'objet d'un nouvel ajustement, qui fournira la ressource nécessaire. Ce n'est pas exactement ce à quoi aspiraient les collectivités locales, qui auraient aimé bénéficier d'un accroissement de la dotation globale de décentralisation.

Les deux rapports qui ont éclairé la préparation de la loi, le rapport Brunetière et le rapport Sueur n'ont pas méconnu certains des défauts de la grille AGGIR. Ils se sont néanmoins bornés à indiquer qu'il fallait être capable d'en promouvoir un bon usage, d'en corriger les insuffisances, notamment en ce qui concerne l'appréciation des handicaps sensoriels (cécité) ou d'ordre psychiatrique, par le recours à un outil complémentaire. Ce qui reste à faire. Recours à un outil complémentaire voulant en bon français dire recours à un outil ayant pignon sur rue, et ajustement en conséquence des dispositions réglementaires applicables.

Et bon usage voulant dire sortir du bricolage qui a jusqu'à présent prévalu ; et notamment d'une contestable répartition des tâches, pour l'évaluation du degré de dépendance des candidats à la prestation, entre opérateurs qui servent la grille, et opérateurs qui, après avoir fait marcher l'ordinateur, dégagent le classement ; renonciation aussi à la tentation d'écluser le flot des demandes à coup de refus stéréotypés, sans appréciation en clair, inintelligibles pour le demandeur, en se bornant à le renvoyer à sa classification dans la grille AGGIR, telle que dégagée par le traitement informatique ; on n'est pas loin, en l'espèce, de la situation prohibée par l'article 2 de la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, laquelle proscrit que le traitement automatisé d'informations serve de fondement exclusif à la prise de décisions administratives ou juridictionnelles.

La question du classement selon les critères de la grille AGGIR, du « girage » risque aussi d'être une source de conflits entre autorités de tutelle et établissements d'accueil, qu'il faudra arbitrer. Puisque le « calage » de la prestation et du tarif dépendance, (du volet dépendance du tarif « tripolaire » : soins, hébergement, dépendance) n'a de sens que si d'éventuels litiges sont promptement arbitrés, ce que la loi entend confier aux commissions régionales de tarification. L'idée est bonne. Pour peu que ces juridictions, comme celles de l'aide sociale, auxquelles est renvoyé le contentieux individuel de l'APA, ainsi qu'anciennement celui de la PSD, ne soient pas débordées. Car tout mécanisme, dont la sophistication, serait-elle inévitable, franchit un certain degré, appelle une régulation, si possible une régulation par un juge, et plus précisément un juge digne de ce nom, ce qui n'est pas, pour l'heure, le cas, s'agissant à tout le moins des commissions départementales d'aide sociale.

Il n'est pas, pour les décideurs, aisé de s'arracher aux impasses auxquelles leurs prédécesseurs ont consenti ou qu'ils ont aménagées. Mais il serait, s'ils y manquaient, au-dessous de leur tâche.