Lien Social

De Toulouse à Oushagram

admin — 2006-12-07T13:59:00Z

Pendant quinze jours, des patients d'un CMP toulousain présentant des troubles psychiques et psychiatriques ont fait un beau voyage en Inde. Ils l'ont préparé pendant un an avec l'équipe soignante. Et l'on ne sait pas, de la préparation ou du voyage, ce qui fut le plus enrichissant

« Je ne pensais pas que j'arriverais à m'éloigner autant de temps de mon lieu d'habitation, de mes proches », se réjouit une jeune femme au retour de son voyage en Inde. Son témoignage, comme celui des neuf autres patients qui ont fait le voyage avec elle, est recueilli dans un joli petit film souvenir tourné par l'un des infirmiers accompagnateurs. Ce séjour qui s'est déroulé du 22 janvier au 04 février 2005 a été organisé par le centre d'accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP) du secteur 8 de l'hôpital Gérard Marchant à Toulouse.

Créé en 1994 en même temps qu'un centre médico-psychologique (CMP) [1], ce CATTP est composé de cinq infirmières. Il accueille des personnes atteintes de troubles psychiques et psychiatriques mais stabilisées par un traitement et orientées dans cette structure par des médecins de ville ou l'hôpital. « Grâce à des activités diverses et des ateliers nous les aidons à s'insérer, à reprendre confiance en elles », explique Yolande Garcia, infirmière psychiatrique. Le voyage en Inde c'était une première, un projet un peu fou né à la suite de la réflexion d'une patiente pendant un stage de jardinage : « Nous on n'a pas droit à des voyages ».

En effet, avec une allocation adulte handicapé ou le Rmi, ce que perçoivent les personnes accueillies par le centre, les projets, quand il y en a, restent plutôt modestes ! Le constat de la patiente résonna comme une injustice dans l'oreille de Geneviève Daudé, éducatrice technique spécialisée qui s'est alors tournée vers Yolande Garcia pour lui proposer d'organiser un voyage pour les patients accueillis au CATTP. Après tout, quelques années auparavant, cette dernière n'avait-elle pas accompagné en Inde, pendant un mois, un groupe d'enfants psychotiques de la DDASS de Marseille ?

Qui prendre ?

Le projet, qui a séduit toute l'équipe, a suscité de nombreuses questions : comment faire adhérer les usagers ? Comment trouver les financements pour partir ? Qui emmener ? Que travailler pour que ce projet soit senti par tous ? Par ailleurs, une interrogation cruciale pesait sur les consciences : peut-on choisir celui qui part ? « Nous nous sommes mis d'accord pour laisser s'inscrire tout le monde mais à certaines conditions. Il fallait que les patients aient l'accord de leur psychiatre traitant, rédigent une lettre de motivation, assistent assidûment aux réunions de préparation et participent financièrement au voyage », énumère Yolande Garcia.

Le projet est mis sur pied avec les partenaires habituels du CATTP : le CMP, le centre de post-cure associatif Après qui propose de nombreuses activités d'insertion dont le jardinage et l'association pour le développement des villages d'Oushagram, créée en 1989 par Yolande Garcia dans le but d'aider les habitants de cette région défavorisée, située à 100 km de Calcutta. La destination et le but du voyage ne furent pas difficiles à arrêter : l'engagement personnel de Yolande Garcia en Inde depuis plus de vingt ans, sa connaissance du pays, croisés avec l'activité jardinage des patients… et le projet était tout trouvé : ils iraient en Inde découvrir les méthodes de jardinage !

Il leur faudra presque deux ans pour préparer ce voyage. Une période de maturation qui se révèle presque aussi excitante que le séjour lui-même : « Les liens entre les membres de l'équipe et les patients se sont modifiés » s'enthousiasme Blandine Ponet, infirmière au CATTP et auteur d'un livre paru récemment chez érés L'Ordinaire de la folie. Elle n'a pas fait partie du voyage mais c'est tout comme : « On a vécu les préparatifs aussi intensément que les autres ».

Ensemble, pour récolter des fonds, patients et soignants ont préparé deux repas indiens qui ont attiré chacun plus de cent personnes, organisé des concerts, une tombola et un vide-grenier. Pour avoir la possibilité d'encaisser cet argent, en juillet 2004 le CATTP et le CMP ont créé une association, le CLIPS (culture, loisirs, insertion, psychiatrie, société). Cette dernière ne sert pas qu'à financer des voyages mais peut aider d'une manière ou d'une autre les personnes suivies au CATTP ou au CMP. Récemment une jeune femme a bénéficié de ce soutien pour payer son inscription aux Beaux-Arts, un autre pour s'installer dans son nouveau logement et d'autres encore pour payer des vacances dans des bungalows au bord de la mer.

Anglais, épices et jardinage

Parallèlement à cette quête de fonds, les patients ont suivi une préparation au voyage qui s'est étalée sur une année. Le soin n'est jamais bien loin car derrière l'immersion dans la culture indienne c'est l'ouverture à l'autre qui est visée, tout comme la capacité à anticiper et à se projeter dans le futur. Les patients ont visionné des cassettes, découvert l'art de la cuisine locale à raison de trois heures par mois pendant six mois et appris l'anglais avec un patient suivi au CATTP qui, maîtrisant bien la langue, leur a donné deux heures de cours par mois pendant dix mois. Chaque participant avait reçu une méthode audiovisuelle pour améliorer ses connaissances à son rythme et selon son niveau. La préparation comprenait également quinze heures de jardinage et dix heures consacrées aux démarches administratives pour établir un passeport etc..

L'équipe tenait à ce que les patients effectuent eux-mêmes les formalités, ils ont besoin de reprendre confiance en eux : sur les dix personnes qui ont fait le voyage seule une travaille dans un ESAT. « Où se trouve la place du soin ? Nous ne posons plus la question car il est évident qu'elle est là, dans le simple fait de restituer à chacun sa place de citoyen au sein d'un groupe, d'une communauté », estimeYolande Garcia.

À l'approche du départ, les doutes finissent par la gagner : « Je multiplie les contacts en Inde pour m'assurer que l'hôtel, le train, le bus sont bien réservés ainsi qu'en France pour vérifier que les assurances de rapatriement et les couvertures spéciales sont bien en règle… » Finalement tout se passera bien même dans l'avion que beaucoup prenaient pour la première fois.

On a plus peur de rien

Une petite anecdote montre à quel point les patients avaient été suffisamment préparés : « Un jour, on les a perdus en plein Delhi. J'étais très inquiet, Yolande ne l'était pas du tout et elle avait raison. Quand ils ont vu qu'ils étaient seuls, certains ont pris un taxi et sont rentrés à l'hôtel. D'autres ont continué à faire les magasins tranquillement et sont rentrés plus tard dans la journée », se souvient Philippe Fernandez infirmier au CMP. Pendant le voyage, un couple s'est formé. Une personne, qui jusque-là ne se sentait pas le courage de travailler a accepté un emploi dans un ESAT. « En quoi le voyage peut-il être thérapeutique ?, se demande la psychiatre du CMP Catherine Amoyal. La maladie sépare l'esprit du corps, le patient de la société, le malade de sa famille et le voyage les a réunis, les a aidés à se retrouver ».

En Inde ils ont découvert d'autres formes de cultures, d'autres façons de travailler la terre, repiqué du riz et visité de petits villages où ils étaient attendus comme n'importe quel autre touriste. À aucun moment ils n'ont été présentés comme des personnes ayant des troubles psychiatriques. Ils sont montés sur des éléphants, ont voyagé dans de vieux trains brinquebalants et sont allés chez le barbier. Ils ont réussi à quitter la cellule familiale, à pousser des portes de maisons inconnues et à entrer dans des quotidiens qui leur étaient totalement étrangers.

« Le voyage a transformé l'équipe. Ce projet ambitieux nous obligeait à voir grand jusque dans le soin. On s'est envolé, depuis on n'a plus peur de rien » lance fièrement Blandine Ponet. « Si on était allé à Carcassonne, rien de l'extraordinaire ne serait apparu, l'extraordinaire n'est pas dans le départ mais dans le fait que le groupe a fait corps pendant un an de préparation puis au retour pour transmettre le vécu. Cette expérience valait la peine d'être tentée. La place de chacun à tout instant peut être définie et redéfinie. » ajoute Yolande Garcia.

Un autre voyage est prévu pour la deuxième quinzaine d'avril 2007, au Maroc cette fois. Les patients qui partiront rencontreront des femmes marocaines en difficulté sociale et ensemble ils feront un stage de clown. Par les mimiques et les postures, ils pourront ainsi dépasser la barrière de la langue. La préparation a déjà commencé avec des repas arabes et des ateliers. Côté finances la sérénité règne. Le petit film tourné pendant le voyage en Inde a été présenté à un concours organisé par un laboratoire pharmaceutique et a remporté le troisième prix, 10 000 euros !

[1] Centre médico-psychologique - 3 rue du Libre-échange - 31000 Toulouse . Tél. 05 61 58 21 92

La continuité dans le soin au cœur du projet

admin — 2006-12-07T13:53:00Z

Le centre médico-psychologique de Bondy (93) est intégré à un large dispositif de soins psychiatriques au cœur de la ville. Proximité des structures, mobilité des équipes, fluidité dans leurs relations, intervention immédiate en cas de crise… autant de points forts pour répondre aux besoins des patients et réduire – en nombre et en durée - les hospitalisations, souvent source de rupture du lien social

CMP de Bondy, 9h 15 [1]. Trois personnes patientent dans la salle d'attente. Parmi elles, une jeune femme brune. Elle vient comme chaque matin chercher son traitement auprès de son infirmière référente. « Cela m'incite à me lever et me donne l'occasion de discuter avec les infirmiers », dit-elle. Au mur, quelques œuvres de patients dont une toile blanche sur laquelle on peut lire « CMP, les soignants, les patients, tous ensemble nous irons jusqu'à la guérison. »

Le CMP de Bondy dépend du 14è secteur de psychiatrie générale de la Seine-Saint-Denis, il est à cheval sur deux villes, Bondy et les Pavillons-sous-Bois, soit une population d'environ 65 000 personnes [2]. « Nous effectuons toute la psychiatrie, tant en urgence que dans la durée en liaison avec les services de soins généraux, explique Patrick Chaltiel, psychiatre et responsable du secteur. Toutes nos structures se trouvent dans la ville, y compris les lits d'hospitalisation et se situent à quelques minutes les unes des autres. »

Ainsi, le CMP, le centre de crise, l'unité de thérapie familiale, le centre d'accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP) pour personnes âgées et celui pour adolescents sont-ils situés dans le même immeuble d'une grande avenue commerçante de Bondy. Quelques rues plus loin se trouvent le centre psychiatrique du Bois de Bondy disposant de 20 lits d'hospitalisation, la Villa Colombière qui gère un CATTP pour personnes souffrant de handicaps psychiques sévères et un hôpital de jour. « La proximité des structures favorise l'accessibilité aux soins pour les patients et fluidifie les relations entre les équipes. Un jeune patient de seize ans passera par exemple en douceur du CATTP « ados » au CMP. Les deux équipes ont tissé des liens forts et l'adolescent n'a qu'un étage à grimper pour changer d'unité de soins », illustre Patrick Chaltiel.

Le secteur a signé des conventions avec différents établissements et ses équipes mobiles se déplacent. Ainsi interviennent-elles à l'hôpital général Jean Verdier si un malade est en crise ou dans les maisons de retraite lorsqu'une personne âgée présente un épisode délirant, dépressif ou des troubles du comportement. L'hospitalisation en service psychiatrique auparavant systématique, est ainsi évitée. Le secteur bénéficie donc d'un dispositif très développé. Il suit deux mille trois cents patients par an parmi lesquels deux cents seulement (soit moins d'une personne sur dix) nécessiteront une hospitalisation d'une durée moyenne de quatorze jours seulement.

Pas de délai pour l'urgence

Autre point fort du dispositif : la création d'un centre d'accueil immédiat, situé à l'entrée du centre psychiatrique du Bois de Bondy. Ouvert tous les jours, 24 h sur 24, il reçoit sans délai toutes les personnes en difficulté : troubles psychiatriques, détresse sociale, personne qui craque après un traumatisme de la vie (violences conjugales, deuil d'un proche, agression…) Les habitants de Bondy et des Pavillons-sous-Bois s'adressent facilement à la psychiatrie, bien repérée grâce à ses bonnes relations avec l'hôpital général, les médecins généralistes et les travailleurs sociaux.

À chaque premier contact, une présélection est effectuée par l'équipe pluridisciplinaire du CMP afin d'orienter le demandeur vers le service le plus pertinent du dispositif de psychiatrie. Ainsi, lorsqu'une personne prend rendez-vous avec le CMP, elle discute tout d'abord avec une secrétaire médicale qui transmet sa demande à l'équipe lors de la réunion hebdomadaire. Si sa situation est urgente, elle est orientée vers le centre d'accueil immédiat, sinon elle est inscrite sur la liste d'attente du CMP et devra patienter en moyenne deux mois pour un premier rendez-vous (baisse des moyens et des effectifs, augmentation de la demande psychiatrique obligent.) Elle peut toutefois être orientée vers un psychiatre libéral – même s'il n'en reste que quarante-deux dans tout le département ! - ou vers les partenaires sociaux si elle vit une situation de détresse sociale.

Lors du premier rendez-vous au CMP, elle est systématiquement reçue par un médecin psychiatre de l'équipe qui devient son référent et propose de rencontrer son environnement familial. « Les patients présentant une pathologie lourde vivent la plupart du temps dans leur famille, souligne Patrick Chaltiel ; si le patient est d'accord, la rencontrer est primordial car un éventuel dysfonctionnement – passage de la surprotection au rejet par exemple – ou un épuisement peuvent aggraver ses troubles. » Le psychiatre référent prescrit éventuellement un traitement médicamenteux et peut orienter le patient vers un psychologue de l'équipe pour une psychothérapie ou vers une assistante sociale si nécessaire.

Dans tous les cas, le patient fera la connaissance de l'équipe infirmière susceptible de lui fournir un accompagnement et une attention au quotidien. S'il a besoin de soins intensifs, il sera orienté vers le centre de crise indépendant du CMP mais situé sur le même palier, ce qui permet de gérer les situations de crise et d'éviter les hospitalisations. Le premier réflexe de l'équipe est de traiter la crise avec le moins de rupture possible. L'hospitalisation en constitue une, laisse des séquelles et provoque des difficultés dans l'alliance patient-soignant, même si elle conserve encore une place importante dans le traitement intensif des situations de crise aiguë.

Suivi au long cours

« Nous avons séparé les choses et tenu à ce que notre secteur bénéficie d'une structure d'accueil réservée à l'urgence et que le CMP reste le lieu du suivi au long cours, précise Patrick Chaltiel, même si un patient peut passer d'une structure à l'autre. Si l'équipe soignante du CMP est épuisée par le comportement d'un patient, elle peut par exemple demander au centre de crise de servir de tiers et de l'accueillir pendant un temps. »

Si le patient souffre de troubles invalidants, l'équipe nomme un ou plusieurs infirmiers qui assureront des visites à domicile et l'accompagneront dans ses démarches sociales. Lorsqu'une personne en difficulté ou en crise est signalée au CMP par les services sociaux, la municipalité ou les proches, elle est orientée vers le centre d'accueil immédiat. Le CMP adresse également les patients nécessitant une prise en charge quotidienne ou pluri hebdomadaire vers l'hôpital de jour où ils peuvent pratiquer des activités de groupe avec des soignants et des artistes et bénéficier de psychothérapies plus intensives ou de sorties en groupe à visée de resocialisation.

« Le dispositif de soin en psychiatrie doit s'inscrire dans la continuité avec une équipe qui connaît la population, ses caractéristiques sociales, culturelles et qui a peu à peu infiltré les communautés, insiste le Docteur Chaltiel. La psychiatrie c'est 50 % d'universel et 50 % de local. La maladie d'un jeune patient schizophrène vivant dans une famille aisée du XVIe arrondissement de Paris n'évoluera pas de la même manière que celle d'un patient du même âge vivant dans un milieu défavorisé et soumis à un stress permanent. Lorsqu'on soigne un patient, on s'occupe également de sa famille, de son environnement, on travaille en lien avec son médecin généraliste et les travailleurs sociaux qui le suivent. On ne le soigne pas en dehors de son contexte. »

Ainsi, la psychiatrie fait-elle partie d'un large réseau de partenaires dans ce département qui compte des problèmes économiques et sociaux importants. Tous les deux mois, le groupe Interfaces, petit conseil local de santé mentale, réunit élus locaux, travailleurs sociaux de polyvalence, équipes psychiatriques enfants et adultes, partenaires institutionnels et associatifs de la prévention, du soin, de l'insertion… Le CMP a notamment passé une convention avec l'OPHLM, permettant à trente patients psychotiques de vivre en colocation dans des appartements du parc locatif municipal avec le soutien des infirmiers. Tous les deux mois, les généralistes et les psychiatres se rencontrent au sein du groupe MG-Psy.

Le Groupe de coordination de la psychiatrie et de liaison à l'hôpital Jean Verdier se réunit aussi régulièrement. Le groupe familles permet la rencontre des soignants, des soignés et de leurs proches, les familles étant considérées comme un partenaire essentiel du soin. Ainsi les murailles encore trop souvent présentes entre les soignants, les travailleurs sociaux, les élus, les familles… se perméabilisent-elles et s'effacent-elles peu à peu pour le plus grand bénéfice des patients.

Pour autant les choses ne sont pas simples, la société reste peu tolérante envers la maladie mentale qu'elle associe trop souvent à la violence avec la complicité des médias montant en épingle des faits divers dramatiques mais rares. Autre source d'inquiétude : les nouvelles missions dévolues à la psychiatrie, comme les injonctions de soins pour les personnes ayant commis des actes de délinquance sexuelle ou présentant des troubles de la personnalité, risquent de psychiatriser des comportements relevant de la justice.

Sans compter que le principe même du secteur est actuellement battu en brèche. « Les sirènes de la spécialisation en filières de soins attirent de nombreux psys. Cette spécialisation risque de se faire au détriment de la psychiatrie générale qui doit accueillir tout type de souffrances psychiques. Or, les filières spécialisées excluent toutes les personnes qui n'entrent pas dans les cases, notamment celles souffrant de psychoses chroniques particulièrement lourdes et invalidantes, s'inquiète Patrick Chaltiel. L'urgence consiste plutôt à compléter la première « ligne de front » de la psychiatrie que constitue le secteur en développant les partenariats sociaux permettant de proposer des conditions de vie décentes dans la cité (logement, accompagnement à la vie sociale…) aux personnes en souffrance psychique. La psychiatrie générale doit rester à l'échelle humaine du secteur et s'articuler avec l'ensemble du champ social. »

[1] Centre médico-psychologique - 86, avenue Gallieni – 93140 Bondy. Tél. 01 55 89 68 01

[2] Le CMP est l'une des 92 structures extra hospitalières de L'Etablissement Public de Santé de Ville-Evrard qui couvre les besoins de santé mentale des trois quarts du département de Seine-Saint-Denis

Le CMP, dispositif central de la psychiatrie de secteur

admin — 2006-12-07T13:41:00Z

Les centres médico-psychologiques ont pour mission d'accueillir gratuitement toutes les personnes en souffrance psychique, mais comme le déplore le psychiatre Jean Furtos dans son interview, il faut souvent attendre de longs mois pour obtenir un rendez-vous. Trop de patients, pas assez de personnels soignants. Néanmoins, de Bondy en région parisienne à Toulouse où des patients atteints de troubles psychiques sont partis deux semaines en Inde, les équipes s'organisent et font face. Analyse et reportages.

Entretien avec Jean Furtos, psychiatre, chef de service au Centre hospitalier le Vinatier, à Bron

Quelle population les centres médico-psychologiques accueillent-ils ?

Le service de pédopsychiatrie accueille les enfants de 0 à 16 ans (parfois jusqu'à 25 ans) : des enfants autistes ou souffrant de troubles psychotiques, des enfants présentant des troubles cognitifs, affectifs ou du comportement, souvent adressés au CMP par l'école ou la famille.

Le secteur de psychiatrie adulte reçoit plusieurs catégories de personnes à partir de 16 ans : les personnes souffrant de troubles psychiques catégorisées (psychose, schizophrénie, dépression, demande de conseil, etc.) Après un premier contact, certaines personnes commencent un soin ou sont inscrites sur la liste d'attente pour bénéficier de consultations, de psychothérapies, de thérapies familiales…, d'autres sont orientées vers le secteur privé ou – si nécessaire – vers une hospitalisation. Enfin, les personnes souffrant de troubles psychiques sont orientées vers l'hôpital de jour ou le centre d'accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP) du secteur où elles pourront bénéficier d'une thérapie, pratiquer des activités médiatisées (activités artistiques, psychodrame, groupes de parole sur des thèmes précis…).

Antidote de l'hospitalocentrisme [1], le CMP a pour mission d'accueillir un large public même si certaines structures pratiquent seulement des suivis d'hospitalisation, réduisant ainsi leur champ d'action. Les soins y sont gratuits. La conception traditionnelle en psychiatrie adulte consiste à soigner en priorité les personnes les plus gravement atteintes et les plus pauvres, mais lorsqu'une structure a les moyens de bien fonctionner, elle accueille plus largement les demandes. L'inégalité des moyens et des objectifs sur le territoire conditionne en partie l'ambition des équipes : il faut savoir qu'il existe environ 900 postes de psychiatre hospitalier non pourvus en France ; ceux qui exercent dans le service public privilégient habituellement les grandes villes universitaires.

Les moyens décroissent selon la situation géographique. Très bien outillées à Paris, les structures le sont un peu moins en région parisienne périphérique et encore moins dans les villes de province. Les petites villes et le milieu rural sont carrément sinistrés. Les effectifs à Paris sont deux à trois fois plus importants que dans une grande ville de province. Les ambitions sont forcément limitées lorsque quatre postes de médecin sur cinq restent vacants… Cette inégalité de répartition constitue un échec patent du rôle de l'État.

Les équipes pluridisciplinaires – psychiatres, psychologues, assistantes sociales, orthophonistes, psychomotriciens, éducateurs spécialisés, infirmiers en psychiatrie… — ont-elles vocation à travailler en réseau avec d'autres partenaires ?

Les CMP ont la vocation de travailler en réseau, c'est une condition essentielle pour éviter la création de nouveaux asiles contre lesquels la psychiatrie s'est tant battue. Le secteur de pédopsychiatrie travaille en lien étroit avec les écoles, les psychologues privés, les institutions spécialisées… Celui de psychiatrie adulte établit des partenariats avec les maisons de retraite, la gérontologie, les généralistes, les médecins du travail, les centres communaux d'action sociale (CCAS), les travailleurs sociaux, les élus, les associations spécialisées dans le soutien aux étrangers… Depuis une dizaine d'années, les bailleurs sociaux sont devenus les alliés incontournables des CMP, avec la nécessité de mettre en place des actions pour favoriser l'insertion dans la cité de personnes souffrant de troubles psychiques ou d'addictions.

La famille est-elle considérée comme un partenaire ?

Le plus souvent, elle fait partie de l'environnement immédiat du patient, accompagne le parent pour une prise de contact, demande à rencontrer les soignants… L'équipe ne rejette pas la famille sans pour autant travailler systématiquement avec elle, les adultes ayant le droit de se soigner sans leur entourage. Certains CMP travaillent en lien avec les associations de familles et d'usagers (Unafam, Fnap-Psy…) d'autres pas, cela dépend des moyens de l'équipe et des orientations qu'elle se donne. Enfin, il y a des indications de thérapie familiale ou au moins d'approche familiale.

Les listes d'attente en CMP sont très longues, pour quelles raisons ?

La file active augmente chaque année pour plusieurs raisons. D'une part, la population a moins peur des psys et vient plus facilement consulter. D'autre part, dans une société prônant la réalisation individuelle, de nombreuses personnes souffrantes cherchent à aller mieux, les patients psychotiques ne sont pas les seuls bénéficiaires du soin. La demande ne cesse donc de croître, contrairement aux moyens… Aussi, les équipes établissent-elles des listes d'attente qui varient entre trois et six mois. Cela signifie qu'elles voient souvent le patient moins longtemps et tentent parfois d'orienter les demandes vers le privé… Cependant, de nombreux CMP se débrouillent pour garder des plages d'accueil en urgence, jugeant inacceptable de faire attendre six mois une personne qui va mal.

Quelles conséquences cette attente a-t-elle pour les patients ?

Ils la vivent plus ou moins bien. Certains se dirigent vers le privé, d'autres acceptent l'inscription sur la liste d'attente, gardent le contact avec l'équipe, téléphonent ou passent régulièrement s'assurer qu'une place leur est bien réservée. Quand un patient souffre d'une pathologie depuis plusieurs années, il peut souvent attendre quelques mois. D'autres personnes en revanche ne viennent pas au premier rendez-vous et nous ne savons pas ce qu'elles ont fait entre temps. Dans certains pays, comme la Grande-Bretagne la situation est encore plus cruelle, hors urgence l'attente se compte en mois ou en années.

Quelles conséquences cette situation a-t-elle pour les équipes ?

Elles en souffrent parce qu'elles souhaitent offrir le meilleur aux patients. Les restrictions budgétaires les obligent à agir avec moins de moyens, à se réorganiser, créant du malaise. Malgré tout, elles essaient de tenir le coup, donnent la priorité aux personnes les plus en difficulté, conscientes de laisser de côté des situations qui peuvent se dégrader. Une équipe qui n'a pas les moyens d'accueillir une mère en difficulté par exemple, risque de retrouver plus tard les enfants dans son service. Les soignants souffrent donc d'un stress de plus en plus important. La bureaucratisation, avec infiltration de systèmes procéduriers, leur rend la vie très dure. Ils doivent relever une gageure : rester vivants dans un système attaqué de toutes parts : de l'extérieur par les baisses budgétaires, de l'intérieur par une bureaucratisation gestionnaire galopante. Des soignants “démissionnent” pour échapper à cette pieuvre.

Pourtant, la majorité du personnel de psychiatrie aime son travail et le poursuit avec passion, particulièrement en CMP. La psychiatrie de secteur est extraordinaire car basée sur la rencontre et le partage. On y constate des capacités d'évolution insoupçonnées de la psyché humaine. On obtient aussi diverses gratifications : la situation des personnes s'améliore, les demandeurs d'asile nous instruisent sur la marche du monde, les personnes en précarité sur la situation sociale en France, les échanges avec les différents partenaires nous éclairent sur le fait que seuls, nous ne pouvons rien.

Comment anticiper le manque de psychiatres dans les années à venir ?

Globalement, nous avons l'impression que l'Institution attend que la psychiatrie se casse la figure. Précarisée, elle vit avec des incertitudes majeures sur son avenir et doit être forte pour garder ses valeurs. L'État ne propose aucune politique par rapport aux lacunes de postes en psychiatrie publique, ses réactions oscillent entre le déni et l'hypocrisie. Cela inquiète les équipes alors qu'elles se démènent pour créer des réseaux, travailler avec les élus, éviter les hospitalisations sous contrainte…

Au moment où des choses passionnantes sont mises en place, la profession semble s'éteindre doucement, sans vision claire pour l'avenir. Nous avons appris à fonctionner avec les partenaires mais aurons-nous les moyens de tenir nos engagements ? À la limite, nous serions “rassurés” d'entendre : « Il y aura trois fois moins de psychiatres mais trois fois plus de psychologues cliniciens… » Au moins saurions-nous vers quoi nous allons. Pour l'instant, certains secteurs recrutent des médecins généralistes faisant office de psychiatres et se formant pour le devenir. Nous faisons également appel à des professionnels étrangers, notamment d'Europe de l'Est et du Maghreb, qui se plaignent du statut qui leur est attribué.

Existe-t-il des centres médico-psychologiques spécialisés ?

Très peu. Quelques-uns sont spécialisés dans la thérapie systémique ou l'accueil des migrants et des demandeurs d'asile, comme le centre Minkowska à Paris. À Lyon, nous tentons de préparer pour l'avenir une consultation interculturelle. Nous pensons que les CMP doivent proposer un accueil général et un accueil spécialisé. Cependant nos “gestionnaires” favorisent plutôt pour seul objectif la réduction des coûts sans prise en compte des résultats.

Que proposent les CMP aux personnes qui cumulent souffrances psychiques et précarité ?

Actuellement, la tendance politique de chaque département consiste à mettre en place des équipes mobiles constituées d'infirmiers, de psychiatres, de psychologues et de travailleurs sociaux jouant un rôle d'interface entre les personnes en grande précarité et les structures de soins. Par nature, les personnes en errance vivront un moment sur un secteur et quelques mois plus tard sur un autre ; elles fréquentent rarement un CMP sur le long terme, même si certaines structures créent des liens privilégiés avec elles et les suivent au long cours. Les CMP reçoivent également des personnes résidant dans des structures d'hébergement social qu'ils doivent éviter de considérer comme des “cas sociaux”.

Par ailleurs, les équipes se rendent au domicile des personnes en grande souffrance et en précarité. Il faut trouver le moyen d'aller vers la population en grande exclusion. Pour “aller vers”, les soignants doivent accepter de quitter leur bureau. Même si ce n'est pas la règle partout, cette démarche existe dans de nombreuses villes.

[1] Vision dans laquelle tout est centré sur l'hôpital

Les C.M.P surchargés

Mélanie-LS — 2006-12-07T10:00:00Z

Les malheurs des psys. Psychotropes et médicalisation du social

admin — 2006-12-06T23:00:00Z

La psychiatrie française s'est longtemps ancrée sur les références psychanalytiques, se tenant, jusqu'à peu, à l'écart des pratiques devenues dominantes dans le reste du monde. Et puis, l'époque où les propositions de cette école étaient par trop rebelles et indésirables pour les conservateurs s'est progressivement éloignée : « Les révolutionnaires ont vieilli ; ils sont fatigués ; ils n'apportent plus la peste nulle part et, au contraire, ils se trouvent bien souvent dans les camps les plus conservateurs, comme l'ont montré la bataille du Pacs, du mariage homosexuel et de l'homoparentalité » (p.17). Mais ce recul des héritiers de Freud n'est pas seulement lié à l'usure et à l'institutionnalisation. Les 122 millions de boîtes de psychotropes consommés en France, en 1995, marquent la montée d'une psychiatrie qui s'appuie sur les médicaments.

L'auteur se refuse à privilégier l'une ou l'autre des démarches, préférant montrer leurs limites respectives. D'un côté, la psychanalyse prévient que les symptômes peuvent s'aggraver si ses conseils ne sont pas suivis : votre cas n'est semblable à aucun autre, vous devez vous engager dans un long travail sur vous-même qui va durer plusieurs années, à raison de plusieurs rendez-vous par semaine, sans aucune garantie ni de guérison, ni d'amélioration, car ce qui vous arrive est de votre responsabilité, tout comme votre rétablissement. L'erreur ici, c'est d'identifier les comportements difficiles comme un masque venant camoufler la vraie réalité que seuls les psychanalystes seraient à même d'identifier. De l'autre, la psychiatrie privilégiant la prise de médicaments propose d'agir pour maintenir à distance ce trouble qui envahit votre vie et rend votre existence douloureuse. Vous n'êtes pas directement responsable, explique-t-elle.

Votre cas est d'autant moins isolé que vous pouvez rencontrer et échanger avec des personnes vivant une expérience semblable à la vôtre. L'aide proposée pourra donner des résultats dont les bénéfices seront vérifiés dans les six mois. Là, l'erreur est de ne pas voir que les outils utilisés ont un effet retour sur nos définitions et nos modes mêmes d'observation. « Le Prozac n'a pas été un gigantesque succès parce qu'il était une innovation : c'est parce qu'il a été un gigantesque succès qu'on dut le considérer comme une innovation » (p.51). Les psychotropes employés ne permettent pas de guérir les différents troubles mentaux. Ils ne répondent en fait qu'à deux champs : les énergisants et les calmants.

Pour autant, il ne faut pas se tromper de combat. Si le nombre de déprimés a considérablement augmenté depuis cinquante ans, ce n'est pas comme d'aucuns voudraient le faire croire, parce que cet état aurait été monté en épingle par l'industrie pharmaceutique mais parce que la dépression est mieux diagnostiquée et dépistée.

éd. La Découverte, 2006 (180 p. ; 13 €)

La psychologisation de l'intervention sociale : mythes et réalités

admin — 2006-12-06T23:00:00Z

C'est un leitmotiv depuis quelques années : le social serait en voie de psychologisation. De plus en plus, on relierait l'origine des déficiences à l'incapacité des individus à construire un lien social durable et à satisfaire aux rites d'initiation et d'intégration. Ce qui compterait, ce serait les propriétés individuelles mises en œuvre pour apprendre les bons comportements propres à éviter de souffrir. Si chacun est désormais responsable de son propre parcours, il conviendrait donc, non de transformer les conditions économiques et sociales d'existence, mais d'activer les ressources individuelles et les connexions de chacun. L'intervention sociale se tournerait vers l'individualisation et la personnalisation : le travail sur soi.

L'ouvrage coordonné par Maryse Bresson se propose de faire le point sur cette accusation. Au crédit de cette hypothèse, la description d'un mode moderne qui incite chaque individu à correspondre aux exigences de motivation, de subjectivation et de choix rationnel. C'est cette personnification des relations sociales qui tend à minorer les facteurs collectifs. C'est aussi elle qui a profondément transformé les politiques sociales, comme le montre l'émergence du concept de coaching qui se fonde sur la défaillance et le déséquilibre individuel qu'il se propose de rectifier. Il n'est pas anodin que seuls 7 % des nombreux nouveaux psychologues travaillent dans la santé et le social, alors que 90 % se consacrent à l'insertion ou aux ressources humaines. Quant aux professionnels du social, confrontés à l'impuissance d'agir sur les causes (la problématique sociale et économique), il ne leur reste plus qu'à tenter de peser sur les effets (les qualités et défauts des personnes impliquées).

À l'inverse de la thèse d'une psychologisation, on trouve le constat que le poids de la psychiatrie n'a rien de contemporain. On le retrouve dans la gestion du vagabondage dès le XIXe siècle et dans la formation des travailleurs sociaux, confiée dans l'entre-deux guerres aux pédopsychiatres (avec notamment le fameux case-work des assistants sociaux). La tendance forte de ces dernières années serait plutôt du côté de la place donnée au droit et à la gestion bien plus qu'à la psychologie, comme le montrent les programmes de la formation d'AS réformée en 2004. On n'assiste donc pas à une psychologisation qui pervertirait l'intervention sociale, mais à une psychologie sollicitée pour répondre aux nouveaux besoins d'un public en prise avec la montée des problèmes psychiques.

Au final, la compréhension d'une problématique nécessite de maintenir l'équilibre entre causes collectives et responsabilité individuelle et de tenir les deux bouts de la chaîne éducative en intégrant à la fois les déterminismes économiques et sociaux et les implications psychiques individuelles. La façon dont la souffrance est ressentie et exprimée est sujette aux variations du temps, du milieu où elle s'exprime, mais aussi du vécu, de la personnalité et du cheminement de la personne qui la vit.

éd. L'Harmattan, 2006 (268 p. ; 24 €)

Le sida, une pandémie négligée

admin — 2006-12-06T23:00:00Z

1er décembre, journée mondiale de lutte contre le sida. La pandémie progresse. On en parle de moins en moins. Depuis l'identification du VIH au début des années 1980, le sida a fait plus de vingt-cinq millions de victimes dans le monde, dont 2,9 millions pour la seule année 2006. En France, d'importants problèmes de dépistage ont été soulevés

Fin novembre, le Conseil national du sida (CNS) faisait état d'une fourchette inquiétante : malgré près de cinq millions de tests de dépistage effectués chaque année en France — sans compter 2,8 millions concernant les seuls donneurs de sang —, « 18 000 à 61 000 personnes ignorent être porteuses du virus du VIH/sida », peut-être 40 000. Par ailleurs, entre « 106 000 et 130 000 personnes étaient séropositives ou malades du sida fin 2005 en France ». L'Institut de veille sanitaire (InVS) estimait pour sa part à 6700 le nombre de personnes ayant découvert leur séropositivité en 2005, plus de 1200 ayant développé un sida avéré. Un des premiers impératifs est donc clairement d'« optimiser le dépistage » pour améliorer l'accès aux soins.

Les populations « à fort risque d'exposition » sont aujourd'hui identifiées : toxicomanes, homosexuels, personnes issues de l'Afrique subsaharienne. L'InVS souligne ainsi la forte proportion — 27 % de l'ensemble — de découverte de séropositivité dans la population homosexuelle. Trois régions présentent une forte prévalence — Ile-de-France, région PACA et DOM (notamment Guyane et Guadeloupe) — et devraient, selon le CNS, élargir leurs propositions de dépistage : test systématique conseillé aux patients lors d'une consultation médicale ou aux urgences. Certaines occasions — demande de contraception, grossesse, rupture conjugale, IVG — pourraient servir de support à une proposition de test.

Mais la pratique du counseling — en gros, expliquer aux personnes positives ce qu'elles doivent faire et à celles qui sont négatives comment le rester — reste « très inégalement réalisée », selon le CNS dans les 353 consultations de dépistage anonyme et gratuit (CDAG), où ne sont décelés que 11 % des cas de contamination… « La stratégie actuelle qui vise à proposer le test en fonction des comportements à risques a montré ses limites », s'alarme le Conseil qui remet même en cause le caractère parfois intrusif et contre-productif des questions de médecins présentant une formation insuffisante.

Vingt-cinq millions de morts depuis l'apparition du virus au début des années 80

Les réponses gouvernementales seront-elles à hauteur de l'enjeu ? On peut craindre encore une fois que non. Xavier Bertrand, ministre de la Santé, a certes annoncé le 27 novembre un préservatif vendu 20 centimes d'euros (en… 1993, le gouvernement Balladur avait lancé le préservatif à 1 franc) disponible dans les points presse et les bureaux de tabac : en France, on en achète deux fois moins que chez nos voisins allemands ou britanniques ; les lycées — la moitié seulement en mettent à disposition — tardent à s'équiper, malgré les engagements… Bref, le 1er décembre, dix millions de ces préservatifs low coast étaient accessibles dans plus de 20 000 points de vente. Dans la même rubrique, l'Institut national de prévention et d'éducation en santé (INPES) lançait une campagne dans les médias sur le thème Restez fidèle au préservatif. Du préservatif féminin, toujours aussi peu de nouvelles.

Même si elles représentent une amélioration, peut-on imaginer que ces mesurettes soient suffisantes ? Quid d'un vrai dépistage ? Signe (dérisoire) des temps, même le Vatican — qui n'avait jamais employé le terme préservatif — pourrait enfin, dans une magnanimité tardive, l'admettre contre le sida.

Près de 40 millions de personnes vivent aujourd'hui dans le monde avec le VIH et pour cette seule année 2006, elles sont 4,3 millions à avoir été infectées principalement en Afrique, en Europe orientale et en Asie. Le rapport conjoint de l'OMS (qui verra un changement de direction le 4 janvier prochain) et d'Onusida révèle que l'Afrique subsaharienne ne parvient toujours pas à enrayer le fléau : plus de 2,8 millions de femmes, d'hommes et d'enfants y ont contracté la maladie cette année [1].

Toutefois, « une diminution des infections des jeunes a été observée dans de nombreux pays où les épidémies sont généralisées », comme le Burundi, la Côte d'Ivoire ou le Kenya, grâce à une meilleure utilisation des préservatifs. Rappelons globalement que les problèmes de santé publique en Afrique sont catastrophiques, le trio infernal sida, paludisme et tuberculose faisant annuellement plus de trois millions de victimes.

Qui s'en soucie vraiment ? Ces victimes du Sud le sont avant tout pour cause d'inégalité d'accès aux nouveaux traitements. Onusida estime que, sur les 40 millions de personnes vivant avec le VIH, les deux tiers sont en Afrique subsaharienne. En Chine, le nombre de personnes touchées a augmenté de 30 % cette année et des centaines de milliers d'autres seraient infectées sans le savoir ou sans le signaler.

Ce bilan est effrayant et les spécialistes n'ont de cesse de rappeler l'urgence : vingt-cinq millions de morts depuis l'apparition du virus au début des années 80, dont 2,9 millions pour cette année. Et sur les 4,3 millions de nouvelles contaminations annuelles, on trouve plus de 500 000 enfants.

[1] Le rapport 2006 d'Onusida est accessible sur www.unaids.org (en anglais, certaines rubriques étant traduites en français)

Dolto, quel héritage ?

admin — 2006-12-06T23:00:00Z

Un documentaire de Vincent Blanchet, Parole, l'héritage Dolto (97 mn), avec la participation des enfants et des adultes de la Neuville.

DVD 2 - Ensemble de films intitulés Sur Parole (près de trois heures) : Regard d'une psychanalyste (31 mn) de Caroline Éliacheff, Les choix du réalisateur (11 mn), Voyage à Lisbonne (15 mn), Parcours d'Isabelle, de Yacine et de Luc (44 mn), Faire la classe (15 mn), Institution (22 mn), et La Neuville de A à Z (29 mn) avec Françoise Dolto et Fernand Oury.

Depuis trente-trois ans, l'école de la Neuville, haut lieu discret de pédagogie institutionnelle, développe un projet définissant chaque enfant comme acteur de son projet. Autre façon d'envisager l'éducation dans « un espace où la loi se construit à plusieurs voix, où les mots apaisent et réparent ». Petite république d'enfants, laboratoire en sciences de l'éducation, l'aventure a commencé laborieusement.

Dans les années soixante-dix, Michel Amram et Fabienne d'Ortoli, pédagogues utopistes, trouvent un lieu dans l'Eure avec l'intention d'y fonder un « collectif scolaire ». Ils contactent Fernand Oury qui, dans un premier temps, s'effraie : « Vous ne comptez pas faire un nouveau Summerhill ? », craignant une expérience trop libertaire, trop non-directive. Il appuiera au final le projet, les soutenant ainsi : « Votre projet d'école, ça pourrait marcher… vous avez des gueules vaguement humaines. »

C'est lui qui les adresse à Françoise Dolto qui, elle, les encouragera vivement : « Une tentative pour essayer de faire autrement lui paraissait porteuse d'espérance », se souviennent-ils.

D'abord par des réseaux d'amis, les premiers élèves arrivent à la Neuville : c'est avec eux que l'équipe débarque dans les librairies parisiennes pour choisir livres et matériel pédagogique. Discussions sur la prise de risque, repas – réunions, emplois du temps informels, prise permanente de décisions pédagogiques… De drôles de règles s'installent : « Quand on voulait faire quelque chose et que nous n'étions pas tous d'accord, c'est l'adulte minoritaire qui avait gain de cause car on n'avait pas su le convaincre. Cette règle est appelée le droit au fantasme »…

Puis l'équipe décide de se faire davantage connaître : à l'aide d'une vieille Japy, mille exemplaires d'un tract publicitaire sont imprimés, entraînant d'ailleurs la première d'une longue série de difficultés financières. Le fait d'être soutenu par Dolto l'aidera à sortir de l'ornière. Première classe de mer en Corse, un peu folklo : « Cela avait l'air insensé à première vue, sans eau ni électricité, sans confort matériel, à des heures de toute agglomération ».

Rentrée dans sa base normande, l'équipe se trouve trop éloignée de Paris et cherche un autre lieu. L'aide de Dolto, là encore, est déterminante. Elle va chercher le soutien de Jacques Lang : « Ce sont des maisons moyennes en nombre, comme celle-là, qui contribuent à renouveler les principes d'éducation et d'enseignement en France, dans le respect des enfants et de leurs familles en leur donnant les moyens d'une autonomie responsable ». L'équipe acquiert un lieu, Tachy, en Seine-et-Marne, pour un nouveau départ [1].

Encore marginale et inconnue au bout de douze ans d'existence, ce sont les quelques publications de l'atypique école qui vont susciter, peu à peu, une certaine estime des milieux éducatifs. Le passage télé d'une des responsables, invitée en 1981… par Dolto lors d'une émission construite autour d'elle, aura aussi contribué à changer la donne. Elle y définissait l'école comme un lieu « où chaque enfant serait reconnu à sa valeur, serait mis en valeur ». À l'heure où le principe de précaution règne en maître, il est fortement recommandé de rencontrer cette utopie rafraîchissante.

Édités et distribués par MK2

[1] École de la Neuville - 1, rue du Château - Tachy -77650 Chalmaison