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En Ille-et-Vilaine, une infirmière pour les gens du voyage

admin — 2006-03-30T15:12:00Z

Pesée des enfants, accompagnement chez le médecin ou le dentiste, prise de rendez-vous chez un spécialiste ou encore animations centrées sur la prévention. Ulysse 35, une association qui s'occupe des gens du voyage sur les dix-huit terrains de l'agglomération rennaise, emploie une infirmière. Chaque jour, Annie Egu constate combien il est difficile pour cette population de se préoccuper de sa santé

« Avant tout, les gens du voyage souffrent de maladies liées à l'exclusion comme l'alcoolisme, les conduites à risque ou encore le tabagisme, particulièrement élevé chez les femmes », constate Annie Egu, infirmière dans cette structure depuis l'été 2001 [1]. Il faut rappeler qu'environ la moitié des personnes suivies par l'association bénéficient du revenu minimum d'insertion. Aussi, dans ces conditions de vie difficiles et précaires, la santé n'est absolument pas une priorité. « Si une mère n'a rien à donner à manger à ses enfants, le rendez-vous chez le médecin ou chez le dentiste passera après », relate cette professionnelle qui depuis l'obtention de son diplôme il y a six ans a choisi de faire du préventif.

Pour autant, Annie Egu rencontre parfois des exceptions : telle cette femme qui tous les cinq ans effectue son bilan de santé à la caisse primaire. « En 2004, seulement quatre personnes sont allées au centre d'examen de santé », nuance-t-elle. À Rennes, sur le terrain de la plaine de Baud où vivent une quarantaine de familles, depuis l'automne dernier, la consultation du médecin est passée de deux après-midi par mois à un. « Depuis quelque temps, nous observions une chute des consultations. Les familles sédentarisées ont un médecin généraliste et un pédiatre. Continuer sur le même mode aurait abouti à une surmédicalisation des enfants », estime-t-elle. Car chez les manouches, la santé de l'enfant est primordiale. « Lorsqu'elles attendent un enfant, la plupart des femmes sont suivies mais elles ne s'intéressent qu'à l'enfant à naître », note Annie Egu. Et d'ajouter : « Ainsi, lorsque la sage-femme conseille à l'une d'elles de garder le lit, celle-ci lui répond qu'elle doit s'occuper des courses, de la cuisine. Et bien sûr, personne n'envisage que le mari ou le fils adolescent l'aide ! ».

Le manque d'hygiène favorise évidemment le développement de certaines maladies. « Il n'est pas rare qu'un bébé soit porteur d'un « muguet », un champignon qui apparaît dans la bouche et le gêne pour téter. J'informe les mères sur des petits gestes : la stérilisation des biberons, la tétine qu'il faut nettoyer, etc. », explique-t-elle. Le faible niveau d'instruction constitue une difficulté majeure dans l'accès aux soins. « La méconnaissance du corps, due à l'absence de scolarisation, est très forte. À quoi viennent s'ajouter des croyances erronées. Car ici, on écoute beaucoup ce que disent les sœurs, les mères ou les cousines », souligne Annie Egu. Par exemple, l'infirmière répète souvent aux mères de jeunes enfants que la consultation ne sert pas seulement à la vaccination mais que le médecin observe également le développement de l'enfant.

L'illettrisme, handicap majeur

Pour les adultes, une des demandes les plus fréquentes est l'accompagnement chez un spécialiste ou à l'hôpital : « Les gens du voyage craignent d'être mal reçus et de mal comprendre ce qui leur sera dit », détaille Annie Egu. Et lorsqu'il faut signer des papiers comme dans le cas d'une ligature de trompes, l'accompagnement est souvent indispensable tant le taux d'illettrisme est élevé. « C'est le principal obstacle à la bonne compréhension et à la bonne observance des traitements », résume Annie Egu. Au final, selon une étude réalisée par Médecins du monde, l'espérance de vie des gens du voyage serait de quinze ans inférieure à celle des sédentaires. « La prévention est quelque chose de difficile : pour les mammographies à partir de 40 ans, soit les femmes ignorent cette possibilité, soit elles ne veulent pas y aller car elles ont peur du résultat », raconte Annie Egu.

Car d'une façon générale, le rapport au corps est très difficile : « La sexualité est taboue et officiellement, l'avortement n'existe pas. Toutefois, il m'est arrivé d'accompagner une jeune femme pour un avortement thérapeutique et récemment, une autre m'a contactée pour une IVG », confie l'infirmière. Quant aux hommes, il est extrêmement difficile de les inscrire dans cette politique de prévention. Dépendances aux drogues et violences conjugales existent pourtant mais là encore, la loi du secret impose de ne pas en parler avec l'infirmière.

[1] Association Ulysse 35 - 189 rue de Châtillon - 35200 Rennes. Tél. 02 99 86 19 19

Hôpital de Pontoise : une maternité à l'écoute

admin — 2006-03-30T15:09:00Z

La maternité de Pontoise dans le Val-d'Oise reçoit régulièrement des futures mères de la communauté rom qui viennent accoucher à l'hôpital le plus proche de leurs lieux de campement. Afin de faciliter le contact, un partenariat s'est établi depuis une dizaine d'années entre ce centre hospitalier et la mission Roms de Médecins du monde

À l'entrée de l'hôpital René Dubos, à Pontoise dans le Val d'Oise, un bâtiment ultramoderne en construction laisse supposer que les vieux pavillons décrépis de l'hôpital public vont être bientôt remplacés. Au fond du grand parc, la maternité. Des femmes roms, souvent installées sur des terrains à Frépillon et Pierrelaye, des communes voisines, viennent y accoucher par vagues. Parfois, pendant de long mois, aucune ne vient et puis plusieurs femmes roms se succèdent au gré des aller et retour de cette population soumise à de multiples expulsions.

Longtemps, l'hôpital de Pontoise a connu des difficultés lors de ces rencontres : incompréhension mutuelle souvent due à la langue mais aussi attitude de rejet de certains médecins ou difficultés à accepter que ces patientes ne viennent pas aux rendez-vous. La collaboration mise en place depuis maintenant près de dix ans avec la mission Roms de Médecins du monde a levé des barrières. « Nous avions enfin un intermédiaire entre eux et nous. C'est vraiment un monde très différent et la présence de Médecins du monde nous rassure », constate Françoise Damageux, responsable de la maternité. La grande majorité des femmes suivies pour leur grossesse est toujours accompagnée par un bénévole de Médecins du monde.

La première personne qu'elles rencontrent, hors urgence, est l'assistante sociale, Marie-Paule Simon, une femme au sourire avenant, le pivot de cette prise en charge. « Mon rôle est d'ouvrir l'accès aux droits, c'est-à-dire le droit à l'aide médicale d'État (AME) : elles n'ont pas d'autres droits puisqu'elles n'ont pas de titre de séjour. En accord avec Médecins du monde, j'organise l'accès aux soins en fixant les consultations, je donne les médicaments… Tout mon travail tourne autour des soins ». À ses yeux, la collaboration avec Médecins du monde a permis une meilleure compréhension du fonctionnement de l'hôpital par les femmes roms, un fonctionnement de mieux en mieux intégré par les plus anciennes familles présentes. « On le remarque bien lorsqu'il y en a une que nous connaissons et une nouvelle qui montre avec des mimiques qu'elle veut voir un médecin tout de suite. La plus ancienne lui explique que ce n'est pas possible et qu'il faut prendre un rendez-vous ». L'assistante sociale essaye au mieux de fixer des rendez-vous rapprochés dans le temps.

Lorsqu'une patiente frappe à sa porte à l'improviste, elle la prend tout de suite si elle est disponible ; mais pour les médecins, c'est plus compliqué, les consultations sont parfois fixées à un mois d'intervalle, beaucoup alors ne viennent pas. « En fait, c'est presque toujours Médecins du monde qui va les chercher et les amène aux consultations, reconnaît Françoise Damageux, sans cela le suivi en maternité serait très difficile ». D'ailleurs, un certain nombre de femmes roms arrivent encore en travail aux urgences, totalement inconnues de la maternité, des accouchements parfois « olé, olé », selon Françoise Damageux : « Il y a souvent un problème de langue, et puis ce n'est pas facile de communiquer dans ces moments de grande intimité, de stress, avec des futures mères parfois très jeunes, qui peuvent avoir peur de la douleur, ne pas connaître la péridurale ou alors nous n'avons pas le temps de la poser parce qu'il faut faire tout un bilan en urgence. C'est parfois impossible ». Comment fait-elle pour donner les indications indispensables ? « On communique par gestes, nous n'avons pas le choix ».

Bien souvent, les sages femmes doivent aussi faire face à la nombreuse famille qui accompagne la patiente et ne veut pas la laisser seule. « Il faut canaliser la famille, comprendre qui est le père, car nous ne pouvons pas autoriser tout le monde à entrer dans la salle d'accouchement », explique Françoise Damageux. D'ailleurs, dans la majorité des cas, ce n'est pas le père qui assiste à la naissance mais une proche, la sœur, l'amie, la mère. Les parents restent à proximité. La responsable de la maternité se souvient « de cette grande famille attroupée dans la cour et à qui le bébé avait été montré directement de la fenêtre de la salle d'accouchement ». Elle reconnaît que les visites de ces grands groupes peuvent gêner les voisines de chambre mais elles sont maintenant mieux acceptées par l'équipe, informée au cours de deux réunions des modes de vie de cette communauté par Médecins du monde. De toute façon, le temps des visites est court puisque ces femmes souhaitent sortir la plupart du temps le lendemain de l'accouchement, pressées par leur mari, les aînés restés à la caravane, les tâches quotidiennes… Difficile de les retenir.

Le personnel soignant tente alors d'installer un suivi en signalant à Médecins du monde la sortie de la femme, le poids du bébé, les observations médicales… Certaines disparaissent dans la nature, d'autres utilisent les urgences pédiatriques pour faire suivre leurs enfants, une utilisation de la médecine dans l'urgence observée par le personnel de l'hôpital même si des adaptations pointent, comme le souligne Marie-Paule Simon en relatant l'histoire de cette jeune femme de 24 ans dont l'enfant est souvent hospitalisé en pédiatrie. « Enceinte d'un cinquième enfant qu'elle ne désirait pas, elle est directement venue voir la conseillère conjugale pour organiser son avortement. Elle n'est plus du tout accompagnée par Médecins du monde, elle gère tous ses rendez-vous, se débrouille bien en français et souvent elle amène une ou deux autres femmes avec elle. Elle les accompagne, c'est maintenant elle qui fait le lien ».

« Il faut tenir compte de ce qui fait leur singularité »

admin — 2006-03-30T15:05:00Z

Depuis une dizaine d'années, Daniel Levy, médecin à Limoges, exerce sur les terrains des gens du voyage avec sa femme, sage-femme

Comment avez-vous été amené à rencontrer les gens du voyage ?

J'exerce dans la très proche banlieue de Limoges depuis 26 ans. Il y a une dizaine d'années environ, ma femme a été appelée à faire le suivi d'une grossesse pathologique sur un terrain de gens du voyage. Nous avions alors été choqués par les conditions de vie de ces personnes et voulu mieux comprendre leur situation. J'ai été ensuite appelé par le référent du groupe familial élargi, comme c'est la coutume, pour rendre visite à un enfant. Les premières fois, lorsque j'arrivais sur un terrain, je marchais au milieu des caravanes, des fourgons, des gens, des enfants, comme si j'étais invisible. C'était très frappant. Personne ne faisait attention à moi.

En réalité, c'est une sorte de test. Ils sont d'abord indifférents comme ils le sont vis-à-vis de notre société en général. Puis, lorsqu'ils se rendent compte que je viens quand ils m'appellent, la confiance s'installe. Ils sont régulièrement confrontés à ce problème : les médecins, les infirmières ou les kinés ne veulent pas se déplacer sur les terrains. Ces professionnels me questionnent : est-ce que vous n'avez pas peur ? Je n'ai jamais eu peur de quoi que ce soit ! Maintenant, je suis très visible ! Nous sommes, ma femme et moi, invités à tous les mariages, les baptêmes… Lorsque j'arrive sur un terrain, j'ai intérêt à prévoir un peu de temps car, en dehors de la personne qui m'a appelé, les autres viennent aussi me consulter.

Avez-vous changé vos pratiques pour vous adapter à leur mode de vie ?

Nécessairement, car il faut tenir compte de ce qui fait leur singularité, ce qui structure leur identité tzigane, c'est-à-dire leur rapport au temps, l'oralité, le voyage, le mouvement et puis la famille, le groupe. Au début, j'étais un peu perdu car parfois il est simplement difficile de savoir qui sont les enfants de qui puisqu'ils sont souvent chez les oncles et tantes. Il faut s'adapter, parfois les personnes ne sont pas là au rendez-vous. Je viens de rencontrer une famille dont les enfants ne sont pas vaccinés, je suis donc passé une première fois les voir et donner l'ordonnance à la mère. Lorsque je suis repassé pour la vaccination, ils n'étaient pas tous là, donc j'en ai vacciné deux, puis je suis revenu un autre jour pour le troisième. Il faut prendre le temps, être disponible, ne pas se vexer s'ils ne sont pas au rendez-vous. Certains médecins réagissent à ce type de situation comme si on leur faisait un affront personnel considérable.

Quelles sont les pathologies que vous rencontrez ?

Les mêmes pathologies que nous rencontrons dans toute population exclue : des problèmes d'alcoolisme, des problèmes liés au tabac, à l'hygiène alimentaire. Les enfants ont souvent les dents dans un état déplorable parce qu'ils mangent beaucoup de bonbons, boivent des boissons sucrées. On ne leur refuse jamais rien, car ils sont rois. L'enfant est un trésor et souvent les femmes n'existent que par les maternités. J'observe également du stress lié à la problématique du lieu de stationnement et par conséquent je vois beaucoup de consommation de psychotropes, d'anxiolytiques pris de façon totalement incontrôlée. Ils me demandent de leur faire des ordonnances de somnifères par exemple, j'essaye toujours de discuter, j'assortis la prescription des précautions d'usage mais il faut bien voir qu'ils sont constamment soumis à des contrôles, les flics viennent régulièrement, même ma voiture a été consignée sur un référé d'expulsion !

Quelles conséquences ont ces conditions de vie sur la santé des personnes ?

Ils vivent entassés avec les enfants dans des espaces très réduits. Beaucoup d'accidents domestiques arrivent dans les caravanes. Les poêles en fonte et les casseroles d'eau bouillante renversées sont fréquemment cause de brûlures graves. Faute d'autres possibilités, ils s'installent sur des terrains illicites, bien souvent des friches commerciales ou industrielles, cause d'accidents multiples. Nous avons eu le cas d'une petite fille qui s'est tuée sur un terrain. Elle est montée sur une échelle posée contre un mur dans une usine désaffectée et elle est tombée, un drame qui ne serait pas arrivé si les conditions d'habitat étaient correctes.

Gens du voyage : un chemin vers les soins semé d'embûches

admin — 2006-03-30T15:02:00Z

L'accès aux soins des Tsiganes, qu'ils soient gens du voyage français ou Roms roumains, reste complexe. Les conditions de vie difficiles, les expulsions, les emplacements des terrains mais aussi les représentations culturelles de la maladie compliquent un chemin vers l'autonomie et l'utilisation, à l'égal de tous, du système de santé de droit commun

« Réveillés à grand coup de crosse dans les caravanes, cette famille de gens du voyage a dû quitter le terrain où elle avait élu domicile depuis quelques jours. Je me souviens d'une famille chassée ainsi sept fois de villes en villes, cela engendre un stress de la traque qui génère des tas d'angoisses ». Danièle Granier-Turpin, ancienne directrice de l'Unisat (union nationale des institutions sociales d'action pour les Tsiganes) résume le constat de tous, médecins, travailleurs sociaux, associations qui côtoient les gens du voyage français et les Roms roumains.

Ces deux populations — qui refusent d'être confondues car, si elles partagent la même culture originelle, elles n'ont pas la même histoire — souffrent du même mal : le stress. Un stress à l'origine de pathologies multiples : hypertension, cardiopathie mais aussi addiction, alcool chez les hommes et prise de psychotropes chez les femmes, vieillissement précoce…. Un stress majoré par la précarité et les conditions de vie, également causes de pathologies multiples. « Les terrains proposés sont souvent à côté des grands axes de circulation –, explique le docteur Meriem Zebdi, chargé de mission santé à l'association d'accueil des gens du voyage ASAV à Nanterre. Le bruit des voitures est une première nuisance importante mais, plus grave encore, ces voies rapides sont source de grand danger pour les enfants. Quand ils ne sont pas à côté des routes, les terrains sont le long des chemins de fer, entre des pylônes électriques haute tension, près d'une déchetterie, une usine désaffectée voire un terrain classé Seveso… ».

Dans ce contexte, rien d'étonnant à ce que les gens du voyage enregistrent une espérance de vie de 15 ans plus courte que la moyenne nationale. L'accès aux soins est pourtant, en principe, administrativement assuré. Les gens du voyage français bénéficient théoriquement de tous les avantages du droit commun, la plupart sont couverts par la Couverture maladie universelle (CMU). La situation est beaucoup plus complexe pour les Roms roumains. Beaucoup craignent les reconduites à la frontière et font des aller-retour entre la France et la Roumanie pour rester dans le cadre légal du séjour touristique de trois mois. Ils n'ont alors pas droit à l'aide médicale d'État (AME), qui exige trois mois de présence continue, et sont totalement exclus du système de santé sauf urgence vitale et grossesse. Les autres, sans papiers, obtiennent l'AME s'ils attestent de leur présence en France depuis trois mois par une preuve documentée par mois.

Chasser la mort

Munis de la CMU ou de l'AME, le parcours vers les soins reste toutefois complexe. « Lorsque l'on vit au jour le jour, sans stabilité, repoussés de partout, comment voulez-vous prendre soin de votre santé ? », interroge le docteur Zebdi. « J'ai visité un terrain sauvage de Roms roumains près du terrain officiel d'Aix-en-Provence où ils n'ont pas accès puisqu'ils ne sont pas français, rapporte Alain Fourest, président de l'association Rencontres Tsiganes, c'est un vrai bidonville : pas d'eau, pas d'électricité, des caravanes pourries, l'accès aux soins, on n'en parle même pas ! » Dans ce contexte, le curatif prime sur la prévention. Relativement mieux lotis puisqu'ils ont accès aux terrains habilités, le constat reste le même chez les gens du voyage français. « Ils s'occupent des petits soins, des petites maladies mais pas du suivi, pas de la prévention », rapporte Stéphanie Guesnon, gestionnaire sociale de l'aire officielle du Réaltor, près d'Aix-en-Provence.

La plupart du temps, le bouche à oreille fonctionne dans la communauté, un ou deux médecins sont repérés comme bons et sollicités, certains se déplacent sur les terrains. Dans les cas plus complexes, les gens du voyage se rendent aux urgences des hôpitaux. Médecins privés ou urgence, les Tsiganes sortent rarement de cette alternative. Une approche de la santé qui s'explique aussi par leurs conceptions de la maladie, selon Danièle Granier-Turpin. « Pour les gens du voyage, la maladie vous tombe brutalement dessus, elle constitue non pas un danger pour l'individu atteint mais pour l'ensemble du groupe, pour son bon fonctionnement. La maladie déclenche donc une peur collective et demande une guérison immédiate par tous les moyens, on fait d'abord appel aux personnes qui, dans le groupe, ont des petits savoirs en pharmacopée, ensuite, si cela ne marche pas, on s'adresse aux guérisseurs et si ces derniers sont inefficaces, on fait appel au médecin extérieur ou bien on envahit les urgences ».

Cette exigence intempestive de guérison peut provoquer des attitudes de rejet de la part du personnel soignant. « Dans certains hôpitaux, les soignants sont habitués à voir arriver les gens du voyage en groupe, dans d'autres, ils sont choqués et mettent tout le monde à la porte », relate le docteur Zebdi (lire l'interview de Daniel Levy, médecin à Limoges). Ces représentations négatives sont alimentées, en outre, par la difficulté de maintenir les gens du voyage hospitalisés. En général, deux jours après l'accouchement, une femme quittera la maternité même contre l'avis des médecins. Si l'hospitalisation doit se prolonger, alors la famille au grand complet rend visite au malade, souvent en démontrant avec retentissement son anxiété, en interpellant les médecins…. « À l'hôpital, on meurt et l'âme des morts est dans les murs, explique Danièle Granier-Turpin, le rôle des vivants est de faire le plus de bruit possible pour repousser ces âmes et faire sortir le plus vite possible le nôtre de ces murs ». Le personnel hospitalier, ignorant de ces représentations, gêné dans son travail, peut mal interpréter ces attitudes (lire le reportage à l'hôpital de Pontoise).

L'inévitable intermédiaire associatif

Médecins du monde informe les personnels soignants des hôpitaux avec lesquels l'association collabore pour éviter ce genre de réactions. « Dans le cadre d'un programme de périnatalité, nous avons travaillé avec l'hôpital de Pontoise, nous avons pris rendez-vous avec l'assistante sociale des urgences et celle de la maternité, nous y avons rencontré toute l'équipe, nous avons été reçus par la sage-femme chargée de surveiller les suites de couche pour lui expliquer pourquoi ces femmes sortent tout de suite, voire s'enfuient par la fenêtre. Aujourd'hui, toute nouvelle naissance de femmes roms à Pontoise nous est signalée », explique Sylvie Monin, responsable de la mission Roms à Médecins du monde.

Ce travail de médiation semble toujours nécessaire à tous les niveaux de rencontre entre les gens du voyage et le système de santé de droit commun. « Il faut expliquer que donner des rendez-vous médicaux à deux mois de distance ne sert à rien, ils ne viendront pas », souligne Sylvie Monin, qui ajoute que cette pratique peut être volontaire de la part de certaines structures pour éviter une population aux situations complexes (lire le témoignage de Annie Egu, infirmière en Ile-et-Vilaine). À l'opposé, la PMI, proche du centre de Médecins du monde à Saint-Denis, a décidé de modifier son accueil pour faciliter la venue des femmes roms : elle ouvre ses locaux sans rendez-vous tous les matins et les quinze premières arrivées sont reçues. Résultat : les femmes viennent et font suivre leur bébé. Entre ces deux attitudes, le rejet déguisé et l'adaptation, le fossé est comblé par les structures associatives. Leurs actions oscillent entre accompagnement vers le droit commun et assistanat pour pallier les effets d'un constat : l'accès direct au système de santé général semble complexe.

Un intermédiaire associatif est réclamé aussi bien par les professionnels de santé que par les gens du voyage eux-mêmes. « Nous sommes quasiment les seuls liens qu'ils peuvent avoir avec le « monde extérieur », reconnaît Stéphanie Guesnon, qui ajoute : « Ils transitent par nous pour tout, ils n'ont pas besoin d'aller au centre d'action sociale ». Le docteur Zebdi confirme qu'il y a toujours quelqu'un entre les gens du voyage et le droit commun. « Mon souhait est, qu'un jour, toutes ces associations intermédiaires ne soient plus nécessaires et qu'ils trouvent leur place en tant que citoyens à part entière mais pour le moment notre présence est importante pour eux, ils nous disent : “je ne sais pas parler, j'aimerais que vous preniez rendez-vous avec tel médecin ou que vous l'appeliez pour lui dire que j'ai cela”…. Je vais faire le lien mais j'oblige parfois la personne à appeler elle-même en lui disant que nous restons à côté en cas de problème ».

Une timide éducation à la santé

« Il faut arrêter de parler à la place des gens du voyage », martèle Alain Fourest. Penser à leur place peut conduire à des attitudes d'autocensure sur des thèmes de santé chez des travailleurs sociaux soucieux de ne pas bousculer les schémas culturels. « Pendant longtemps, je me suis refusé à parler de contraception à des jeunes femmes qui venaient d'accoucher, je ne les sentais pas prêtes », témoigne Line Saint-Martin, médecin de PMI du Vaucluse, lors d'une journée consacrée aux gens du voyage. Pourtant, lors de la mise en place de groupes de parole, elle a été étonnée que les femmes abordent très vite d'elles-mêmes les questions de contraception.

L'association Acces organise depuis un an des groupes de parole en promotion santé et prévention : « Bien sûr, les personnes sont d'abord réticentes, rapporte Jackie Schneider-Harris qui anime ces rencontres, mais une fois que le groupe est lancé, les questions fusent. Nous nous rendons compte qu'il y a un manque et des besoins importants en matière d'éducation sexuelle, de contraception. Il est arrivé que des femmes nous disent qu'elles prenaient la pilule mais deux fois par semaine et ne comprenaient pas pourquoi elles étaient tombées enceintes ». Médecins du monde organise également des rencontres avec des femmes sur des thèmes d'éducation à la santé. « J'organise des petits groupes de cinq à six femmes, détaille Sylvie Monin, sage-femme de profession, et je les laisse parler entre elles sur le thème de la contraception, par exemple. Elles échangent leurs expériences, leurs ressentis, progressivement elles parlent d'elles-mêmes, témoignent pour les autres. Je ne propose jamais rien à la première séance mais je reviens, nous en reparlons et à l'issue de ces échanges collectifs, je propose un entretien individuel où, après un examen médical classique, nous allons approfondir les questions autour du désir ou non de maternité, de contraception et, si besoin, définir laquelle est adaptée ».

Les tabous autour de ces questions sont certes présents mais ces initiatives prouvent que, bien menée, l'éducation à la santé est parfaitement intégrée. Reste que ces actions sont très peu nombreuses et souvent malmenées par les expulsions des campements ou les délais de stationnement des terrains habilités qui obligent les familles au départ. « Nous entrons en contact avec des personnes qui, du jour au lendemain, disparaissent quelques mois, déplore Jackie Schneider-Harris, notre travail exige de la durée. Lorsque nous les revoyons, tout est à recommencer ».

Gens du voyage : un chemin vers les soins semé d'embûches

Mélanie-LS — 2006-03-30T09:18:00Z

Questions de distance dans la relation éducative

admin — 2006-03-29T22:00:00Z

Voilà un petit ouvrage tout à fait intéressant qui pose en termes clairs la question de la proximité relationnelle. Notre profession a cru un moment qu'elle allait pouvoir éviter le risque d'envahissement fusionnel réciproque que représente la trop grande proximité avec l'enfant, en essayant de chasser toute subjectivité et de privilégier une écoute non impliquée.

Mais, qu'on le veuille ou non, la relation éducative provoque des sentiments complexes. D'abord du fait de l'institution qui, de par l'étayage qu'elle propose à l'enfant, place le professionnel en situation de « mère dévouée ». Ensuite, du fait de l'enfant carencé lui-même, qui est tout particulièrement demandeur d'attention. Même si l'affection qu'il recherche est potentiellement dangereuse pour lui car pouvant, en cas de nouvelle défaillance, le blesser à nouveau, elle apparaît comme un facteur incontournable de son équilibre : « L'être humain a besoin de se sentir aimé et protégé pour se développer harmonieusement » (M. Sillamy). Enfin, du côté de l'intervenant, la quête contradictoire de l'enfant éveille des sentiments complexes, réactivant chez lui des angoisses infantiles, des peurs, des désirs et frustrations refoulées. Assigné à un rôle de suppléance, il se voit confronté au désir de réparer et d'être réparé, tant la capacité d'agir avec amour et compassion est étroitement liée à la culpabilité.

Aussi, dans sa relation à l'enfant, ne peut-il que convoquer son implication émotionnelle et affective : « de même qu'une mère mythique idéale est enfouie dans chaque carencé, de même l'image du thérapeute idéal ou du parent salvateur est profondément installée dans l'inconscient de toute personne ayant choisi d'aider un être humain » (Michel Lemay cité p.68). Ce qui se joue alors peut tout autant s'exprimer dans l'amour (avec l'écueil d'une fusion qui ne laisse pas à l'autre une place différenciée), que dans la haine (l'enfant rejouant le rejet dont il a déjà été victime), l'un et l'autre n'étant que les extrémités de la gamme d'affects qui s'expriment. Winnicott expliquait qu'un attachement préalable était nécessaire pour qu'un processus de séparation puisse s'initier.

La juste distance relationnelle pourrait donc se relier à cette proximité bienveillante dans laquelle l'enfant se sent aimé, soutenu et valorisé, sans pour autant être affectivement dépendant. Si l'enfant doit faire le deuil de ne jamais rencontrer la mère idéale, celui de l'éducateur consiste à ne jamais pouvoir la remplacer. Il peut agir sur cette distanciation, en apprenant à mieux se connaître et en n'hésitant pas à remettre en question son action. Il peut aussi s'appuyer sur l'équipe, sur les supervisions et sur l'écrit qui jouent alors le rôle de tiers. Mais la bonne distance n'existe jamais en soi. Dans chaque rencontre, le professionnel oscille entre le trop proche et le trop éloigné, entre le suffisamment près et le suffisamment distancié.

éd. L'Harmattan, 2005 (120 p. ; 12 €)

De l'écriture aux écrits professionnels

admin — 2006-03-29T22:00:00Z

Notre civilisation nous a habitués à juger l'écriture comme le principal moyen de validation de la réalité : l'écrit est considéré comme la plus objective et la plus universelle des formes de légitimation. Tout naturellement, les professionnels du social se sont toujours trouvés confrontés à un devoir d'écriture, avec un fort paradoxe : cette demande de formalisation de leur action se heurte à la nature même de leur tâche qui est le plus souvent accomplie d'une manière informelle, s'apparentant plus à du bricolage.

Dès lors que le travail social s'appuie essentiellement sur l'observation, l'action et la parole, la dimension d'élaboration, d'analyse et de pensée propre au travail d'écriture ne va pas de soi. Comment faire en sorte que l'écrit préserve la dynamique, la souplesse et l'épaisseur des situations, tout en laissant ouverte l'interrogation de l'altérité ? Comment lui permettre de rendre compte d'une problématique sans fixer un sujet dans une représentation à laquelle il ne correspond déjà plus ? Comment « trouver un mode d'écriture professionnelle qui ne fige pas un destin en une vérité qui scelle un hasard en une tragédie » (p.19) ? Ce n'est pas l'auteure qui va nous donner des recettes, étant la première à remarquer qu'il n'existe pas encore de catalogue.

Concrètement, chacun se débrouille comme il peut : « Le professionnel est livré à l'errance construisant au fil du temps son propre style d'écriture » (p.76). Tout juste, cherche-t-elle à poser les tenants et les aboutissants de cet acte à produire. Après un détour par la psychanalyse qui évoque en quoi l'écriture renverrait à la perte et à la mort, elle aborde les difficultés et les facilités que cette action procure. Il n'est pas rare qu'on demande un rapport sur une situation qui n'a pas encore été suffisamment observée, élaborée, ni même réfléchie. Ce qui sera alors rédigé sera le compte rendu de ce qui manque pour penser vraiment. Dans le même temps, le moment de l'écriture apparaît comme une ponctuation, une scansion de la prise en charge, autorisant la mise à distance des émotions et autres affects. L'écrit constitue autant de balises, de paliers qui permettent de se poser et de se séparer des êtres dont le professionnel a la charge.

Mais, transmettre ne saurait se limiter à simplement rapporter, décrire ou expliquer : le fait de produire des faits et rien que des faits ampute le professionnel de toute une dimension de raisonnement et de réflexion qui est le propre du métier. Tout au contraire, l'écriture doit faire renaître des questions fondatrices qui, bien plus que des affirmations et des descriptions, donne la possibilité d'advenir à un effet de sens. Traduire en langage le passé, le présent et l'avenir d'un sujet revient à « laisser l'empreinte d'une trace qui résiste au temps, fécondant l'étonnant message des êtres qu'il explore » (p.119).

éd. L'harmattan, 2005 (144 p. ; 13,20 €)

Évaluer nos « bonnes pratiques »

admin — 2006-03-29T22:00:00Z

Installées récemment par la loi, les notions d'évaluation et de bonnes pratiques professionnelles cherchent à se clarifier. Un rapport de l'IGAS pointe le rôle de l'État et la spécificité du secteur ; chargé de valider en quelque sorte la démarche qualité des différentes structures, un Conseil a récemment été installé

L'évaluation est dans l'air du temps, avec tous les débats que la question suscite, par exemple en termes de conséquences sur les conditions et les rythmes de travail… En juillet 2005, l'inspection générale des affaires sociales (IGAS) avait rendu un rapport intitulé Suivi, contrôle et évaluation du travail social et de l'intervention sociale. Il y soulignait la « faible place » occupée par l'évaluation dans les programmes de formations des travailleurs sociaux. L'écrit s'était entouré de quelques précautions, avant d'élaborer quatre recommandations : une « culture » de l'évaluation doit prendre le temps de se mettre en place, avec des « commanditaires formulant des objectifs clairs et intériorisant qu'une évaluation est coûteuse, notamment en temps »… L'accent était porté sur l'appropriation par les acteurs eux-mêmes, vue la spécificité des métiers concernés.

Première recommandation : il revient à l'État de faire progresser cette culture de l'évaluation, y compris en se l'appliquant, avec rigueur, à lui-même ; en second lieu, les formations doivent donner une plus large place aux « méthodes et spécificités de l'évaluation sociale ». Tertio, la recherche : l'État et les collectivités territoriales sont invités à recourir à des équipes universitaires ou de recherche pour élaborer les processus d'évaluation. Enfin, la dernière recommandation visait à répondre au besoin d'une instance éthique : « Là où l'on enregistre actuellement des prises de position trop souvent arrêtées dans l'urgence et variant d'un département à l'autre sans justification apparente, il est de fait que la présence d'un organisme fédérateur apporterait la cohérence et la rigueur qui font défaut ».

Il est nécessaire, pour l'IGAS, de « faire surgir le lieu ressources attendu »

La mission IGAS recommandait ainsi à l'État de s'appuyer sur le Conseil supérieur du travail social (CSTS) et le Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale (CNESMS) pour « faire surgir le lieu ressources attendu, qui ne se créerait pas par le biais d'un organisme nouveau, mais se constituerait ‘'hors murs'' »…

Créé par la loi n° 2002-2 et installé en avril 2005, le CNESMS [1] a la lourde charge de valider de « bonnes pratiques professionnelles », mais aussi celle de promouvoir le développement de l'évaluation. En fin d'année dernière, il avait lancé une étude en vue d'identifier innovations et réalisations en la matière, auprès d'un certain nombre de structures. Les 459 réponses — émanant de 137 établissements envoyant une moyenne de trois documents chacun — ont surtout été engrangées parmi les plus engagés dans ce processus, relativisant ipso facto la valeur statistique de la démarche.

Ce sont d'abord les structures de proximité qui se sont déclarées partie prenante de ce concept : établissements de services, associations locales et régionales, quelques structures nationales, toutes les composantes du champ social et médico-social étant représentées. Le secteur des personnes âgées arrive en premier plan, suivi de celui des personnes handicapées, du secteur de la protection de l'enfance et de celui de l'exclusion. Les interventions présentées ont essentiellement concerné l'hébergement et l'intervention à domicile : outils de gestion (fiches de poste, organigrammes, emplois du temps…), mais aussi projets généraux, outils de communication, protocoles de prise en charge ou références de bonnes pratiques prenant en compte la douleur, le respect de l'intimité, le droit à une vie affective pour les personnes handicapées motrices, la traçabilité de l'accompagnement ou le soutien en fin de vie… « Toutefois, note l'enquête, le faible nombre de documents portant sur les bonnes pratiques prête à interrogation : est-ce à mettre en rapport avec l'existence de peu de recommandation formalisées dans le secteur ? ». Globalement, la démarche qualité, l'accompagnement et les droits des usagers représentent les trois quarts des thématiques.

D'ici l'été, le CNESM aura élaboré un guide de l'évaluation interne explicitant les « incontournables » en termes de méthodes et de contenus ; l'ouvrage proposera un cadre commun aux établissements et services. Par ailleurs, le Conseil aura arrêté un programme pilote de validation des bonnes pratiques professionnelles. Pour chacun de ces deux points, des groupes de travail doivent être mis en place.

[1] « Les établissements et services procèdent à l'évaluation de leurs activités et de la qualité des prestations qu'ils délivrent, au regard notamment de procédures, de références et de recommandations de bonnes pratiques professionnelles validées ou, en cas de carence, élaborées, selon les catégories d'établissements ou de services, par un Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale, placé auprès du ministre chargé de l'action sociale », stipule l'article 312-8 de la loi du 2 janvier 2002. Composé de 66 membres, le CNESM associe professionnels, usagers, personnes qualifiées et gestionnaires (1). Les structures sont désormais tenues de procéder à l'évaluation de leurs activités et de la qualité de leurs prestations par un organisme extérieur. Mais ce dernier ne pourra intervenir que pour les établissements et services pour lesquels les « procédures, références et recommandations de bonnes pratiques professionnelles » auront déjà été validées par le Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale.