Lien Social

L'envol, une aventure humaine : c'est en se fixant l'inaccessible que l'on atteint l'inespéré

admin — 2023-11-22T23:00:00Z

À propos de Handicap

La scène comme tremplin

Une fois n'est pas coutume, je présente ici un livre mais aussi une forme d'incitation à faire de notre métier d'éducateur un terrain expérimental avec les usagers, à oser sortir des chemins de plus en plus tracés que nous imposent normes et contrôles permanents.

Et la Compagnie de théâtre de L'envol est la démonstration même que les expériences humaines, artistiques et pédagogiques devraient être au cœur de la profession d'éducateur. L'envol, troupe de théâtre composée d'adultes en situation de handicap, tourne sur différentes scènes de Vendée - sa région de naissance - mais aussi partout en France depuis 1988. On sait que le théâtre représente un formidable support de socialisation pour tous les actrices et acteurs et qu'il devient un outil de promotion personnelle et sociale pour les personnes fragilisées. Il faut apprendre un texte, une chorégraphie, oser parler devant un public, se dépasser soi-même, oublier son image pour promouvoir celle ou celui que l'on incarne. On y apprend mille métiers, on y vit en groupe, on y rencontre les amis, les collègues et le public.

Une recherche d'exigence

Sans doute, avons-nous au cours de notre cursus professionnel, traversé dans les institutions éducatives, des expériences d'ateliers théâtre avec les usagers, souvent à des fins de représentations internes ? L'envol se définit par son exigence de perfection qui hisse la troupe à un niveau professionnel se confrontant à l'expérience d'un public venu pour voir du théâtre et non pas une « troupe différente ». C'est là que se situent la spécificité et le modèle de L'envol. Dès le début, en 1988, la troupe joue des spectacles de bon niveau, fait appel à des professionnels pour atteindre la perfection dans le son, la lumière, les chorégraphies, les chansons, la scénographie.
Le livre propose une sorte d'histoire illustrée de toute cette belle aventure (soutenue dès le début par Lien Social) depuis ce premier spectacle burlesque et surtout fait d'expression corporelle Parole d'Homme en 1988. Il est suivi de Plume d'Ange en 1992, un conte de Claude Nougaro puis de Envers et contrejour en 1997, de Buffet de la gare en 2001. Un acteur y reprenait un monologue mythique de Fernandel dans Naïs, qui parle du handicap précisément. La cantatrice chauve en 2005 (on voit qu'ils n'ont peur de rien) jusqu'au spectacle actuel La question, c'est pourquoi ? On devine entre les lignes les incroyables difficultés à surmonter à chaque fois et la nécessité d'être une équipe ultra solide et ultra solidaire. On comprend aussi que la perspective du spectacle représente un tel enjeu que la mobilisation de chacun est sublimée par la finalité.

De multiples opportunités

Outre les articles dans Lien Social (1) et dans la presse locale et nationale, L'envol a fait l'objet d'un très beau film La clarté, présenté à Rennes, offrant l'occasion de nouvelles représentations, rencontres, expériences. L'envol est une troupe itinérante « passée des roulottes aux minibus », qui se produit dans diverses villes et l'on imagine l'incroyable vécu de tous les comédiens, l'obligation qui leur est faite d'être sans cesse « sur le pont », prêts à la confrontation. Et, ceci est important, l'équipe de L'envol est et veut rester bénévole, sans transactions financières, demandant juste le prêt de la salle.
Le livre est très beau, très richement illustré mais aussi très émouvant. Les témoignages sont nombreux et unanimes quant à la qualité des prestations. Les professionnels s'effacent souvent au profit des « usagers » mais en bons éducs, nous savons tous quel boulot insensé tout cela représente. Tiens, j'y pense, un joli cadeau de Noël.

Étienne Liebig

(1) À lire : Quand une troupe de théâtre prend son envol, Lien Social n° 1128, 2013.

La compagnie

L'envol est une compagnie de théâtre ambulant fondée par Jean Marc Fillon et Thierry Couilleau, voici 35 ans. Son siège est à Fontenay-le-Comte en Vendée, elle est composée de comédiens porteurs de handicaps et soutenu par l'Adapei-Aria du département.

Édité par l'Adapei-Aria de Vendée, 166 p., 16 € + 6 € de frais de port. Commande au 02 51 51 07 30.

Sérafin-PH • L'accompagnement à la découpe

admin — 2023-03-27T22:00:00Z

Le 6 janvier, le Président de la République déclare la fin de la tarification à l'acte dans les hôpitaux. Le 13 février, la ministre déléguée chargée des personnes handicapées annonce l'entrée en vigueur d'une nouvelle modalité de tarification dans le médico-social en 2025. Une réforme à coups de nomenclatures et de chronomètres qui ressemble à s'y méprendre à une tarification à l'acte.

Attablés dans un bar enfumé comme il en existe encore à Marseille, trois éducatrices et un enseignant spécialisé échangent sur les directives fumeuses qui impactent leurs structures : service d'éducation spéciale et de soins à domicile, hôpital de jour, institut médico-éducatif, institut thérapeutique éducatif et pédagogique. Tous travaillent dans le secteur du handicap et voient la réforme Sérafin-PH s'immiscer dans leurs pratiques. Pour sortir de l'isolement, ils viennent de créer la commission Sérafin-PH au sein du collectif Le social brûle. « Je suis là parce que notre établissement s'est porté volontaire pour l'expérimenter, explique l'enseignant. Dans une novlangue inadaptée à notre métier, on nous a parlé de devenir "proactifs" dans le but d'obtenir de meilleurs financements de l'ARS (ndlr : agence régionale de santé). J'ai refusé de remplir des formulaires dans lesquels mon travail est coté et minuté. Dans mon service, certains ont résisté, d'autres ont joué le jeu. »
Dans les tuyaux depuis novembre 2014, l'acronyme Sérafin-PH - Services et établissements : réforme pour une adéquation des financements aux parcours des personnes handicapées - infuse doucement mais sûrement dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux. Mille deux cents « bons élèves » auraient pris part à la dernière étude sortie en 2022. Le 13 février 2023, la ministre déléguée chargée des personnes handicapées, Geneviève Darrieussecq, a réuni le comité stratégique du groupe-projet Sérafin-PH pour définir une feuille de route. Ce plan d'action prévoit l'entrée en vigueur généralisée de la nouvelle tarification en 2025.

« Il y a deux sujets : d'un côté le suivi des nomenclatures des besoins et des prestations, de l'autre le chantier tarifaire, décrypte Ludovic Mariotti, conseiller technique autonomie à l'Uriopss Occitanie et membre du comité stratégique. Le réseau Uniopss-Uriopss participe depuis trois ans à l'élaboration du kit d'appropriation des nomenclatures réalisé par la CNSA (ndlr : caisse nationale de solidarité pour l'autonomie). Cette nomenclature donne une définition officielle de la notion de besoin pour éviter la confusion entre besoins et prestation. D'ordinaire, on dit "la personne a besoins d'aller à la piscine", or c'est une prestation qui répond au besoin de lien social ou à celui de prendre soin de sa santé. » Le conseiller technique salue également l'élaboration d'un langage commun. Cependant, lorsqu'il donne des formations sur ce kit, les équipes n'embrassent ni son enthousiasme, ni son analyse. « Les professionnels ont tous à l'esprit l'aspect tarifaire de ces nomenclatures, ça constitue un frein. » Pour permettre une appropriation de cette approche, la CNSA tient à disposition un guide de 142 pages (1), descriptif des nomenclatures détaillées des besoins et des prestations établi en 2018 et actualisé en décembre 2020. Ce pavé découpe les besoins en trois catégories correspondant à un code chiffré : santé somatique ou psychique, participation sociale, autonomie. Le besoin y est défini comme un « écart entre la réalisation effective ("performance"), par une personne, d'une activité ou d'un domaine d'activité et son objectif personnel de réalisation ». Un jargon aux vertus plutôt répulsives. « Je suis éducatrice, c'est mon métier d'apprendre à avoir un langage commun avec mes partenaires, s'insurge une membre de la commission Sérafin-PH du collectif Le social brûle. Nous sommes formés à travailler en équipe, pas à décider seul de ce qui est bien pour une personne. Comment une nomenclature va-t-elle m'aider à comprendre les besoins d'un enfant qui ne parle pas et avec qui il va falloir des mois pour établir un contact ? » Directrice générale adjointe de l'association régionale pour l'intégration (ARI) de Bordeaux, Dominique Maison ne s'enthousiasme pas non plus pour cet outil : « quatre dispositifs intégrés Itep ont été volontaires pour s'engager dans l'expérimentation Sérafin-PH ouverte en novembre 2021. Tous sont allés au bout de la campagne, avec un enthousiasme très relatif au regard des contraintes induites et, plus important encore, de ce que ce nouveau modèle de tarification pouvait suggérer quant à l'avenir des accompagnements médico-sociaux. Cette participation a d'ailleurs été à l'origine d'un mouvement collectif interne mené par certains salariés. » À Marseille, l'association régionale d'aide aux infirmes moteurs cérébraux (ARAIMC) s'est également essayée à la nomenclature. Pendant quinze jours, travailleurs sociaux, thérapeutes, femmes de ménage… ont travaillé un chronomètre pendu au cou afin de remplir un tableau de tâches et d'y attribuer un temps de réalisation. « Dans ce système, la latitude pour bien faire son travail n'est pas prévue, déplore Jérôme Sacco, ergothérapeute, délégué du personnel. Or dans le travail social, il y a des temps d'échanges informels et parfois même, on sent la nécessité de faire un câlin. Ça, ce n'est pas considéré comme un acte. » Consciente des réticences des travailleurs sociaux face à cette réforme, l'association des Itep et de leurs réseaux (Aire) planche sur une autre approche de la question du décompte de l'activité et lance une expérimentation dans plusieurs régions. « Nous ne voulons surtout pas que les éducateurs passent du temps à coter des actes, nous avons déjà suffisamment de mal à recruter, résume Roland Dysli, président d'Aire. Nous souhaiterions un outil simple pour donner à voir ce qu'on fait avec l'enfant, comme un emploi du temps. L'objectif est de favoriser des parcours de plus en plus tournés vers le milieu ouvert. Qu'on nous laisse être agiles, sans réduire notre activité à des cases. » Le 6 janvier lors de ses vœux aux soignants, le Président de la République annonce la sortie de la tarification à l'acte dans les hôpitaux en 2023. L'approche bureaucratique du soin a démontré son inefficacité dévastatrice. En novembre 2020, le cabinet d'avocats Accens, spécialisé dans le secteur de l'économie sociale et solidaire, alerte sur le danger d'une application dans le médicosocial : «  ce dispositif va bien plus loin que son homologue sanitaire. Par la nomenclature des besoins, il va "calibrer" l'exercice du cœur de métier. Ce n'est donc pas simplement un codage de l'activité à des fins tarifaires, c'est en amont une modification des conceptions mêmes de l'activité telles que les professionnels se les représentent, car leur langage va être modifié… L'évolution en cours pourrait bien conduire des excès d'un hyperempirisme local à ceux d'une hyperrationalisation générale. » (2) Quand les équipes revendiquent du temps pour pouvoir se parler, penser le métier pour échapper aux protocoles, lutter contre une langue purement utilitaire… Cette réforme tient de la goutte d'eau qui fait déborder la perte de sens. Elle raconte le glissement de l'obligation de moyens vers celle de résultats. « Au lieu de se mettre au service de l'accompagnement, l'administratif reprend le pouvoir sur les équipes pluriprofessionnelles, analyse Bernard Cresta, délégué syndical CGT à ARAIMC. En individualisant l'accompagnement, on le transforme en prestation. Sérafin-PH prépare la marchandisation. »

(1) https://www.cnsa.fr/documentation/nomenclatures_serafinph_detaillees_vf.pdf

(2) https://accens-avocats.com/blog/2020/11/26/serafin-ph-la-cnsa-simmisce-dans-le-coeur-de-metier-des-professionnels-des-essms/

Jeunes « NEET » • Les repérer et les mobiliser

admin — 2023-03-27T22:00:00Z

L'Insee recense en France 1,5 million de jeunes de 16 à 29 ans n'étant « ni à l'école, ni en emploi, ni en formation », dont un million de manière durable. Une partie d'entre eux ne franchit même plus la porte des institutions. C'est pourquoi les pouvoirs publics ont soutenu des projets de repérage, de « raccrochage » et de formation, adaptés à ces « invisibles ». Tour d'horizon.

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Dossier : Jeunes « NEET »
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Accueil Petite Enfance • Le handicap cherche l'inclusion

admin — 2023-03-13T23:00:00Z

Malgré des déclarations volontaristes du gouvernement et des bénéfices reconnus, l'inclusion des enfants en situation de handicap dans le secteur de la petite enfance bégaie encore. Pour les familles, trouver une place en crèche ou auprès d'assistantes maternelles reste souvent synonyme de galère.

Social actu
La plume de Léna, assistante sociale de rue
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Accueil Petite Enfance • Le handicap cherche l'inclusion

admin — 2023-03-13T23:00:00Z

C'est une des priorités affichées du gouvernement pour ce quinquennat : instaurer un service public de la petite enfance. Nul doute que tous les jeunes parents en rêvent. Car du sommet de l'État aux associations, le constat est unanime : le système actuel ne répond pas aux besoins de nombreuses familles. C'est particulièrement vrai pour celles ayant de jeunes enfants en situation de handicap. « Il y a une difficulté d'accès pour les parents d'enfants handicapés à un mode de garde adapté répondant à la fois aux besoins de l'enfant et au projet familial des parents », constate le Collectif Handicaps (1), association regroupant une cinquantaine de structures représentatives des personnes en situation de handicap et de leur famille. Deux chiffres en attestent : 54 % de ces enfants sont gardés exclusivement par leurs parents (2), alors que cette proportion s'élève à 34 % pour les enfants valides (3). «  Il n'est pas rare que pour ces familles cette quête se transforme en parcours du combattant », confirme Stéphane Lenoir, coordinateur du Collectif Handicaps.

Les enjeux sont pourtant nombreux. À commencer par le développement et l'épanouissement de ces enfants différents que permet une inclusion précoce. «  La crèche constitue la première instance de socialisation extra-familiale. Avec des conditions d'accueil adaptées, cet accès va permettre à l'enfant de rencontrer d'autres adultes mais surtout des pairs, d'autres enfants avec ou sans handicap. Il va pouvoir jouer, expérimenter, apprendre au contact de ce collectif et de ses règles », explique Chantal Zaouche-Gaudron, professeure de psychologie de l'enfant à l'université Toulouse - Jean-Jaurès, responsable scientifique d'une recherche appliquée publiée en 2019 intitulée « Soutien à l'inclusion des enfants en situation de handicap ou présentant des difficultés développementales ». Dans son rapport sur les 1 000 premiers jours de l'enfant, la commission d'experts dirigée par Boris Cyrulnik insiste elle aussi sur le fait que « les troubles du neurodéveloppement s'atténuent sensiblement en maximisant les échanges entre les enfants au stade précoce de leur développement socio-communicationnel et affectif ».
Une place en crèche peut aussi aider les parents à conserver du temps pour la fratrie - souvent fragilisée dans ce contexte - ainsi que pour leurs loisirs et leur activité professionnelle. Car l'arrivée d'un enfant en situation de handicap conduit fréquemment la mère ou le père à cesser son travail ou à passer à temps partiel, faute de mode de garde adapté. Ainsi dans son rapport 2021, l'observatoire national de la petite enfance (Onape) souligne qu'un couple avec deux enfants - dont un âgé de moins de 6 ans et bénéficiaire de l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH) - percevra un revenu d'activité annuel moyen inférieur de 26 % à celui d'une famille de configuration similaire mais sans enfant porteur de handicap. Sans surprise, c'est plus souvent la mère qui quittera son emploi pour s'occuper de l'enfant : dans ce même profil de couple, 40 % des mères sont en emploi, contre 76,5 % des pères.
Pour le Haut comité de la famille, de l'enfance et de l'âge (HCFEA), cette inclusion aurait une autre vertu : elle permettrait de sensibiliser dès les premiers mois de la vie aux différences et ainsi d'agir sur notre manière d'appréhender le handicap. « L'accueil dans les services communs dès la première enfance pose les bases d'un rapport de familiarité avec le handicap, socle d'une société inclusive et non d'étrangéité », indique l'instance placée auprès du Premier ministre, dans un rapport sur le sujet publié en 2018 (4).

Un droit fondamental sans obligation

Mais, de fait, le chemin jusqu'à la crèche reste pavé d'obstacles : manque général de places disponibles, pénurie actuelle de professionnels dans ce secteur, méconnaissance de leurs droits et illisibilité pour les familles de l'offre de prise en charge. Peut s'y ajouter aussi chez certains parents, un phénomène d'autocensure : « après le bouleversement du diagnostic, ils se trouvent au tout début de leur parcours, se disent que leur enfant est fragile, se demandent si les équipes vont savoir faire, etc. », confirme Michel Arcelain, membre du conseil d'administration de l'association nationale des équipes contribuant à l'action médico-sociale précoce (ANECAMSP) et ancien directeur du CAMSP de Noisy-le-Sec, en Seine-Saint-Denis.
Surtout, même si de l'avis général la situation s'est améliorée ces dernières années, les associations témoignent encore de refus par des établissements d'accueil du jeune enfant (EAJE). Des textes de loi encadrent pourtant l'inclusion des personnes en situation de handicap dans la société, notamment la loi du 11 février 2005 « pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées ». Celle-ci oblige « à assurer l'accès de l'enfant, de l'adolescent ou de l'adulte handicapé aux institutions ouvertes à l'ensemble de la population (…) ». Mais ce texte, comme d'autres, ne concerne pas le secteur de la petite enfance qui reste un service public facultatif. Il n'y a donc pas d'obligation pour les gestionnaires d'établissements d'accueillir des enfants en situation de handicap, même si un rejet prononcé au seul motif du handicap pourra être jugé discriminatoire. Tout repose sur la bonne volonté des collectivités locales et des structures associatives ou privées mobilisées sur la petite enfance.
Or certaines rechignent pour des raisons de financement. La présence de ces enfants peut être plus courte et irrégulière du fait des prises en charge thérapeutiques à côté. « Dans leur financement, les crèches ont une part forfaitaire mais elles sont aussi en partie financées à l'heure, via la Prestation de service unique versée par les caisses d'allocations familiales (CAF). Plus on remplit, plus on a de prestations. Ça n'incite pas du tout à l'accueil d'enfants en situation de handicap », déplore Julie Marty-Pichon, présidente de la fédération nationale des éducateurs de jeunes enfants (FNEJE). Situation à laquelle s'ajoute la crainte parmi les professionnels de ne pas savoir faire, de manquer de temps ou de moyens pour bien s'occuper de ces enfants. « Des adaptations de matériels ou d'aménagement de l'espace sont parfois nécessaires pour des handicaps spécifiques, comme ceux qui permettent la verticalisation de l'enfant. Mais ça ne concerne qu'une très faible minorité des enfants en situation de handicap », tient à relativiser Isabelle Monforte, directrice de l'animation des secteurs et programmes de la fédération des PEP, réseau d'associations agissant pour une société inclusive et qui intervient notamment dans le domaine de la petite enfance, avec une trentaine d'EAJE et une soixantaine de CAMSP sur tout le territoire.
Du côté des assistantes maternelles, premier mode de garde en France, s'ajoute l'isolement propre à leur métier : « dans le cas d'un enfant avec des troubles autistiques par exemple, les assistantes maternelles n'ont pas de formation spécifique concernant ce handicap. Elles peuvent se demander "est-ce que je peux lui proposer ceci ou cela ?", "en cas de question ou de souci, vers qui me tourner ?" Elles peuvent recevoir l'aide d'un Relais petite enfance mais à l'instant T, une assistante maternelle sera toujours toute seule à gérer la situation », explique Sandra Onyszko, directrice de la communication et du développement de l'union fédérative nationale des associations de familles d'accueil et assistants maternels (UFNAFAAM).

Accompagner les équipes face au handicap

Les professionnels réclament la formation et surtout l'accompagnement des équipes. « Elles ont une formation généraliste, elles ne peuvent pas avoir toutes les compétences sur les handicaps. Il faut qu'elles puissent s'appuyer à un moment donné sur des gens qui détiennent des compétences spécifiques », insiste Isabelle Monforte. Un avis partagé par Michel Arcelain, qui y voit aussi un moyen d'améliorer le dépistage précoce du handicap et ainsi éviter le risque d'un surhandicap : « les crèches ne sont pas des endroits de soin ou de diagnostic, mais elles peuvent être des lieux de repérage. Les professionnels connaissent le développement d'un enfant et se rendent bien compte quand il y a un retard. Mais il faut pouvoir qualifier ce symptôme et là, il faut un accompagnement des équipes ».
Cependant, des lignes bougent ces dernières années avec l'implantation de pôles ressources handicap (PRH) dans les territoires et leur déploiement dans le cadre de la Convention d'objectifs et de gestion 2018-2022 entre l'État et la caisse nationale des allocations familiales (CNAF). Ces dispositifs, salués par les associations, ont pour but d'accompagner les familles dans la recherche d'informations et d'un mode de garde, mais aussi les professionnels de la petite enfance dans les démarches d'accueil d'un enfant en situation de handicap, par exemple lors de la suspicion d'un handicap. Ils doivent pouvoir informer les équipes, aider à identifier le problème, parfois rassurer et dédramatiser, parfois orienter vers le bon interlocuteur ou se rendre sur place pour de l'observation, proposer des outils ou des formations. Mais ces PRH, qui ont aussi pour mission de favoriser la mise en réseau des acteurs des milieux ordinaires et spécialisés, n'ont cependant pas vocation à faire du dépistage ou à renforcer les équipes des EAJE.
Un autre pas en avant a été franchi depuis 2019 avec le « Bonus inclusion handicap », aide financière versée par la CNAF aux EAJE accueillant des enfants en situation de handicap ou en cours de diagnostic. Ce bonus incitatif, plafonné à 1 300 euros par place et par an, s'applique à toutes les places de la structure dès le premier enfant en situation de handicap accueilli, actant la prise de conscience que cette inclusion ne peut se faire à moyens constants. Son montant s'accroît selon la proportion de ces enfants parmi l'effectif de la crèche. « Une aide que réclament les assistantes maternelles », souligne d'ailleurs Sandra Onyszko, et qui est jugée encore trop faible par certains (voir interview). « C'est une avancée, mais il faut poursuivre, note Isabelle Monforte. Il y a aussi le sujet du financement de la rémunération des professionnels dans un secteur en crise. Ce sont au final des choix de société : où voulons-nous mettre l'argent ? Quels moyens voulons-nous octroyer à l'éducation aujourd'hui pour éviter de générer des difficultés par la suite ? ». Autant de questions auxquelles devra s'attaquer le futur service public de la petite enfance pour pousser toujours plus cette inclusion.

(1) Contribution du Collectif Handicaps à la saisine du CESE sur le service public d'accueil de la petite enfance. (2) Rapport Centres d'action médico-sociale précoce, 2017-2018, CNSA, août 2020. (3) Études et résultats, Dress, février 2023, n°1257. (4) Accueillir et scolariser les enfants en situation de handicap de la naissance à 6 ans et accompagner leur famille.

Pistoia, modèle à suivre ?

Dans le milieu de la petite enfance, c'est un lieu internationalement connu : Pistoia, ville italienne de 90 000 habitants, située en Toscane, a développé une véritable culture de la petite enfance. Au cours des années 1960-1970, la municipalité a décidé de créer une continuité éducative entre ses crèches et ses écoles maternelles. Il n'y a donc pas de séparation entre la petite enfance et la maternelle : crèches et maternelles fonctionnent avec un même corps de professionnels, nommés « enseignants », pour la plupart ayant une formation de niveau master. Ils travaillent en équipe et en réseau sur toute la ville, sans postes de direction mais accompagnés par des coordinatrices pédagogiques. Parmi les autres idées fortes : parier sur les potentialités de tous (enfants et adultes), accorder une place majeure à l'esthétique des lieux, veiller à l'inclusion de tous les enfants handicapés.

Crèche inclusive • Un accueil inconditionnel

admin — 2023-03-13T23:00:00Z

À Lyon, l'association Une souris verte gère trois établissements d'accueil du jeune enfant, chacun réservant un tiers de ses places pour ceux en situation de handicap ou souffrant d'une maladie chronique. Un accueil mixte qui entend permettre la socialisation des enfants et un répit pour les parents.

L'heure du déjeuner a sonné et sur la table, les assiettes en plastique aux couleurs vives se remplissent de polenta et de purée de navet. Sagement assis sur sa chaise en bois, Naïm est entouré de cinq petits camarades qui se délectent - plus ou moins - de ce repas. Le petit garçon aux lunettes rondes et noires assorties à ses cheveux, a droit, lui, à un menu particulier : une soupe faite maison par sa mère. Sa nourriture doit être liquide pour s'écouler dans la sonde gastrique reliée directement à son estomac. Kahina Guirad-Belgacem s'occupe ce jour-là de lui donner à manger. L'accompagnante éducative petite enfance de la micro-crèche Souris 7, à Lyon (Rhône), remplit la sonde dans l'assiette à intervalles réguliers. « Naïm a un retard de développement, il refuse de s'alimenter tout seul. Avec la sonde, le repas prend trente minutes en tout, il ne faut pas aller trop vite », explique-t-elle. À côté, Lise Mouanahata, éducatrice de jeunes enfants, donne à manger à Éden, installé dans son fauteuil roulant, cuillère après cuillère. À l'évidence, « la purée de navet, ce n'est pas un grand succès », commente-t-elle dans un sourire, face à l'assiette à moitié pleine. Le garçon de 4 ans et demi est atteint du syndrome d'Adams Oliver, une maladie génétique rare. Il souffre d'épilepsie, de troubles moteurs et du développement.
Cette micro-crèche, ouverte depuis 2013 et gérée par l'association Une souris verte, accueille entre dix et douze enfants de 0 à 3 ans du lundi au vendredi. Certains enfants plus âgés disposent d'une dérogation pour continuer à venir dans cet établissement d'accueil du jeune enfant (EAJE) lorsque leur handicap ne permet pas la scolarisation immédiate. Souris 7 est une crèche inclusive. Comme les deux autres EAJE de l'association, elle réserve un tiers de ses places à des enfants en situation de handicap. L'accueil est inconditionnel : « nous acceptons tous les jeunes enfants, peu importe la pathologie », explique Ophélie Loeb, la directrice de la crèche. C'est le mot d'ordre de l'association qui avec ses plus de trente ans d'existence est précurseuse en France sur le sujet de l'inclusion : un jeune enfant porteur de handicap doit pouvoir accéder au milieu ordinaire pour grandir et s'épanouir au contact des autres enfants. Les trois établissements de l'association appliquent aussi le principe de l'interâge, c'est-à-dire sans répartition des enfants en sections petits, moyens et grands. Il s'agit d'éviter, selon l'équipe, une catégorisation qui se ferait au détriment des enfants en situation de handicap, parfois en retard dans leur développement.
Lionel, malvoyant et père de Gaëtan, deux ans et demi et lui aussi malvoyant, apprécie ce brassage. « J'ai connu le monde du handicap fermé sur lui-même, je ne voulais pas ça pour mon fils. Cette crèche permet le mélange », témoigne-t-il. « C'est important et ça devrait se faire partout, pour que les enfants apprennent à vivre avec les différences », abonde Lysia, mère de Diego qui lui, n'a pas de handicap. C'est d'ailleurs un des objectifs de ces crèches mixtes : sensibiliser enfants et parents au handicap. « Se rendre compte que la différence est quelque chose de normal, cela commence ici, dès la petite enfance », assure Caroline Meynier, auxiliaire de puériculture, en poste depuis dix ans à Souris 7. Pour les familles, le coût d'une place est calculé selon un principe que l'on retrouve dans la plupart des crèches : la caisse d'allocations familiales (CAF) verse la prestation de service unique (PSU) à l'établissement et un reste à charge pour la famille est déterminé d'après ses ressources, à partir d'un barème identique dans toute la France.
Cet accueil inconditionnel implique-t-il de transformer une crèche de milieu ordinaire en lieu spécialisé et médicalisé ? Ici, il n'en est rien. Se dégage du lieu une saisissante atmosphère de normalité. Des jeux sont disséminés aux quatre coins de la pièce, des enfants gambadent allègrement, un espace canapé douillet permet de se regrouper pour chanter des comptines. L'équipe de Souris 7 l'affirme à l'unisson : l'accueil d'enfants en situation de handicap ne nécessite pas, dans la grande majorité des cas, de chambouler les espaces ou d'acquérir une profusion de mobilier ergonomique. Il demande avant tout adaptation et inventivité. « Nous collaborons avec les parents, ils vont nous dire ce que l'enfant aime ou pas, ce à quoi il faut faire attention, et nous allons nous adapter. C'est comme avec tous les bébés. Et cet accueil est enrichissant car les enfants vont pointer des besoins auxquels nous n'aurions pas pensé. Par exemple, avec Gaëtan, du fait de sa déficience visuelle, nous allons aller dans d'autres types de sensorialités pour les jeux, et cela peut servir à tout le monde », confirme la directrice. La micro-crèche s'appuie aussi sur quelques jouets « inclusifs », comme une poupée avec les caractéristiques physiques de la trisomie 21, pour sensibiliser aussi par ce biais les enfants à la différence. Il ne faut pas éluder cependant que, sur certains temps, cette différence mobilise fortement l'équipe. Par exemple, lors des repas, des membres de l'équipe doivent s'occuper individuellement d'Éden et de Naïm. De fait, la crèche a un taux d'encadrement supérieur à ce qui est demandé par la réglementation. Par nécessité donc et aussi « car l'association a la volonté de garantir une qualité d'accueil pour tous les enfants », précise Ophélie Loeb.

Un bol d'air pour les parents

L'équipe de la micro-crèche insiste sur un point : Souris 7 est un lieu de vie, pas de soins thérapeutiques. Cela fait partie intégrante du projet. Les professionnels effectuent seulement les soins courants d'hygiène et de confort, les mêmes qui seraient réalisés à la maison par les parents. Le but est de proposer aux familles un espace qui contraste avec l'univers médical qu'ils ne connaissent souvent que trop bien par ailleurs. « Dès que le médecin a certifié la possibilité d'un accueil en collectivité pour l'enfant, ici c'est la vie d'une crèche, avec les autres enfants, les jeux, le chahut, les pleurs, etc. », détaille Annick Brunel, une des psychomotriciennes de l'association. Au-delà, cet accueil inclusif favorise aussi un répit pour les parents, en leur permettant de se consacrer à leur vie personnelle et professionnelle. Exactement ce que recherchait Irène, la mère d'Éden. Avant d'obtenir une place dans cette micro-crèche, elle a dû cesser de travailler pendant quasiment un an, faute de trouver un lieu d'accueil acceptant son fils et son handicap. « Ça a été un choc. J'ai réalisé que nous étions dans un monde où ça n'allait pas être facile pour lui et moi », témoigne-t-elle. Alors cette place en crèche est quasi providentielle : « c'est important pour moi de pouvoir faire autre chose à côté pour mon équilibre psychologique », souligne la maman. Le cap n'a pas pour autant été facile à franchir, se remémore-t-elle. La confiance instaurée avec l'équipe fut primordiale : « ça me faisait peur de le laisser au début, je me demandais comment cela allait se passer car son seul moyen de communication, c'est pleurer. Mais l'équipe a appris à le comprendre. Et moi j'ai appris à partir sereine ».

Entretien avec Sylviane Giampino • Changer d'échelle

admin — 2023-03-13T23:00:00Z

Revaloriser les aides financières, faire du handicap un critère prioritaire d'accès aux modes de garde… Beaucoup reste à faire pour favoriser l'inclusion des jeunes enfants en situation de handicap.

Entretien avec Sylviane Giampino, psychologue pour enfants, psychanalyste et présidente du Conseil de l'enfance et de l'adolescence au sein du Haut conseil pour la famille, l'enfance et de l'âge (HCFEA).

Depuis la parution du rapport du HCFEA (1), quel chemin a été parcouru pour l'inclusion des enfants en situation de handicap dans les modes d'accueil individuel et collectif ?

On peut voir la bouteille à moitié vide ou à moitié pleine. Il y a des évolutions qu'il faut souligner, d'autres qui restent en attente. Le rapport préconisait de soutenir le déploiement des Pôles ressources handicap, pour accompagner dans les territoires les professionnels et les familles. Cela démarre doucement : en 2021, on en comptait soixante-deux sur le territoire national. Quant au Bonus inclusion handicap, mis en place en 2019, il lève un obstacle comptable. Les crèches sont cofinancées par des prestations au prorata de la présence des enfants, et comme les enfants avec des situations spécifiques ont des présences plus irrégulières, il y a une perte pour les établissements. Ce bonus attribué aux services vise à compenser pour inciter. En 2021, 38 % des établissements d'accueil du jeune enfant (EAJE) en ont bénéficié, contre 31 % en 2019. C'est une mesure à la valeur incitative incontestable. Mais le montant versé reste extrêmement faible : en moyenne 109 euros par an et par place. Tout le monde s'accorde à dire qu'il faudrait changer d'échelle.

Vous demandiez également à ce que le handicap soit reconnu comme critère prioritaire pour l'accès à une place en EAJE.

C'est une demande que nous répétons. Actuellement, l'accueil des enfants en situation de handicap relève en quelque sorte de la responsabilité de tout le monde mais de l'obligation de personne. Contrairement à l'école, la loi n'impose pas cette inclusion dans les structures de la petite enfance. Le système est donc très hétérogène. Certaines collectivités posent le critère handicap comme une priorité d'accès, d'autres non. Il faudrait généraliser et surtout élargir, que le handicap soit déjà détecté ou simplement suspecté. Cela permet un accompagnement parental pendant cette période délicate pour prévenir l'isolement de la famille et offrir un ailleurs stimulant à l'enfant, à condition que cet accueil soit qualitatif.

Cela renvoie au débat sur l'instauration d'un service public de la petite enfance ?

Face à un enfant en difficulté, il faut passer d'une situation où l'on se demande si l'on va l'accueillir, à une situation où l'on s'organise pour le faire si la famille le souhaite. Cela revient effectivement à parler de l'instauration d'un service public de la petite enfance. Sur ce sujet, pour le HCFEA, l'importance est, a minima, de mettre en place un service public de l'accueil universel, c'est-à-dire pour tous les enfants. Dans notre pays, près de quatre enfants de moins de trois ans sur dix ne bénéficient pas d'une première expérience de socialisation extra-familiale, ludique et progressive, que permettent les modes de garde formels. L'enjeu est donc d'élargir l'offre d'accueil pour que tous puissent bénéficier de temps et de lieux où faire ces expériences dans de bonnes conditions, notamment selon la réglementation prévue par la Charte nationale pour l'accueil du jeune enfant, dont l'un des dix articles est centré sur le handicap. C'est une mesure de prévention médicale, de réduction des inégalités et de justice dès la petite enfance.

La future convention d'objectifs et de gestion (Cog) entre l'État et la Cnaf doit-elle porter de nouvelles avancées sur ce sujet ?

Nul ne sait à l'heure actuelle s'il y aura une revalorisation du Bonus inclusion handicap, par exemple. Mais je fonde l'espoir que cette future Cog soit à la mesure de la détresse humaine et sociale de certaines familles, car le handicap peut être un facteur d'appauvrissement ou d'isolement.

(1) Accueillir et scolariser les enfants en situation de handicap de la naissance à 6 ans et accompagner leur famille, 2018. En 2016, Sylvane Giampino avait déjà remis au gouvernement un rapport sur le développement de l'accueil de jeunes enfants.

L'ambassadeur

admin — 2023-02-27T23:00:00Z

Mr Raphaël André Julien nous a quitté au mois d'octobre 2022. Jusqu'au bout du bout Raphaël a bataillé « bien qu'échoué de sa force à vivre ».

Son visage obscur était parfois traversé, teinté d'une lumière douce avenante, malgré les étranges machines spatiales distillant des sons et des lumières aux chorégraphies inquiétantes. Avec sa bouche obstruée d'une cohorte de tuyaux, ses lèvres en toboggan nous glissaient avec détermination des filets de signaux de Vie qui probablement vibreront longtemps et feront cesser ou pas les râles de sa souffrance, de se retrouver tétraplégique suite à des possibles complications postopératoires…
Peut-être Raphaël avait-il cultivé cette résistance à Vivre, à se battre durant ses cinq premières années. Abandonné à sa naissance il a vagabondé de familles d'accueil en hôpitaux… Avant d'être accueilli et adopté par une famille nombreuse, où il a trouvé toute sa place et la possibilité d'explorer ses ressources, les transmettre, s'ouvrir à celles des autres quand cela lui a été possible de les exprimer. Ce qui parfois il faut bien le dire a été complexe au gré des institutions qu'il a parcourues. En effet, être essentiellement réduit à sa pathologie de trisomique/psychotique ne donne pas confiance à oser dire. Certes, parfois, il pouvait s'exprimer mais de là à être écouté, le pas est immense. Heureusement, son socle familial, ses amis, son dernier lieu de vie (le foyer de l'Arche en Agenais) et les Clownenroute lui ont toujours permis de cultiver son humour, son sens de la convivialité de la tolérance, et son enthousiasme à proposer des actions aux équipes de professionnels et à ses collègues.
Lectrices, lecteurs vous en connaissez-vous aussi des personnes comme Raphaël ?
C'est bien à partir de celles-ci que nous trouvons du sens à être professionnels, à les accompagner, à être accompagné.
Des plus grands on retient surtout le bruit qu'ils ont fait ou les édifices qu'ils ont construits.
Tel porteur de projet ou directeur engagé a su défendre des valeurs et mener des projets avec brio et convictions.
C'est fort probable que l'on se souvienne de ces belles personnes qui savent si bien construire du sens et du collectif, à travers des dispositifs créatifs et innovants !
Dans le domaine du médicosocial, du social, il est souvent question de la rencontre avec l'autre, de la différence, la tolérance et une volonté inclusive… dernière pépite d'un monde en soif d'humanité.
Les personnes qui viennent de ce que nous appelons « le Monde ordinaire » s'exercent donc à aller à la rencontre de l'autre… du différent de soi… pour lui laisser de la place… L'accepter…
Lorsqu'on a eu la chance de rencontrer des personnes comme Raphaël on s'aperçoit d'une toute autre mécanique.
Pour certaines personnes, accueillir la différence de l'autre, lui ouvrir les portes de son intérieur c'est vivre… simplement vivre… comme respirer.
Ce qui est ordinaire c'est la douceur. Ce qui prévaut à toute chose c'est la disponibilité à l'autre. Il ne s'agit plus de réfléchir à sa posture, de chercher le contact…
Il s'agit simplement d'être là… de vivre et de respirer… En miroir avec l'autre… épaule contre épaule… nez contre nez…
Ça a l'air simple comme ça mais il s'agit d'une réelle gymnastique.
Il faut contorsionner ce que l'on connaît trop bien, assouplir quelques craintes du regard des autres, lever au ciel les jambes tendues de nos peurs et de nos doutes…
Raphaël a été le plus doux et intransigeant des coachs.
Il est le fondateur d'une pédagogie et d'un art de l'accueil et de l'amour.
Un regard… une main sur l'épaule… un sourire malin et quelques pas de danse, au bon moment…
Vas-y !
Coach…
Fondateur…
Et puis tout naturellement…
Ambassadeur !
Parce qu'être gentil, c'est bien.
Avoir le cœur sur la main, c'est beau.
Mais se saisir des opportunités de la vie et des propositions pour s'exprimer et militer pour la rencontre, la sincérité et la parole c'est vital.
Entendons bien que pour que cela soit possible, il est nécessaire de le permettre. Que cela soit une option. Que la famille et l'institution avec un grand i le proposent…
Que la parole avec un grand P soit donnée à des êtres, des sujets qui bafouillent et « gremellottent ».
Que cette parole soit entendue… prise en compte… et soutenue !
Que les silences soient compris et acceptés.
Que le corps trouve un espace pour danser et dessiner des langages aux mille couleurs.
Raphaël et certains de ses pairs militants à Clownenroute ou dans d'autres institutions et/ou associations, sont les incontestables ambassadeurs du « vivre ensemble » parce qu'ils ont su gravir les ponts.
Prendre des risques, se surpasser, s'envoler…
Une danse choisie et voulue qui transcende les attendus et terrassent l'immuable.
Humblement, sans secrets mais laissant pourtant à l'autre un étrange et agréable sentiment de ne pas tout comprendre… de ne pas maîtriser.
Humblement…
Il n'y a pas besoin de législation pour se lâcher prise, bien au contraire il faut considérer ces personnes singulières comme personnes-ressources de notre action !
Sommes-nous nombreux à le savoir ???

Court-Métrage • Des métiers qui ont du sens

admin — 2023-02-27T23:00:00Z

Valoriser l'engagement des professionnels de l'aide à la personne. C'est l'objectif réussi de cet émouvant court-métrage d'une durée de cinq minutes, intitulé L'intime et la confiance, produit par la Métropole de Lyon. Présenté le 14 novembre 2022 lors de l'inauguration de la Quinzaine des métiers du prendre soin, il vise à inciter les personnes en recherche d'emploi et les jeunes à se tourner vers ces métiers porteurs de sens et de valeurs. Mais son impact dépasse son caractère promotionnel.
On y découvre les parcours parallèles d'Inès (Nanou Harry), en recherche d'emploi et de Bruno (Thomas Bouisset), aide à domicile. Alors que la première décide de se reconvertir en suivant une formation d'auxiliaire de vie, le second se rend au domicile de personnes âgées et d'un jeune homme en situation de handicap. Comment entrer dans l'intimité des personnes en restant à bonne distance ? Comment faire émerger la confiance au-delà de la relation professionnelle ? Un pari auquel sont confrontés Inès et Bruno dans l'exercice quotidien de leur métier et auquel ils répondent chacun à leur manière.
Bien sûr, les conditions de travail difficiles des auxiliaires de vie, aides-soignants, aides à domicile, assistants maternels, auxiliaires de puériculture, sont à peine effleurées, la faiblesse des rémunérations éludée, et le manque de reconnaissance escamoté. Mais dans un contexte sociétal où les salariés sont en quête d'un métier porteur de sens, les raisons de choisir l'aide et le soin aux personnes se situent sans doute dans les infimes détails, les non-dits, les regards échangés, joliment mis en lumière dans ce film.

L'intime et la confiance | Un film réalisé par Franck Lebon | Produit par Philippe Braunstein des Films d'Avalon | novembre 2022 | À voir sur YouTube : https://bit.ly/3jxmpaK

Du conte à la fresque Warli : co-constructions fructueuses au sein d'un Domicile Collectif

admin — 2023-01-16T23:00:00Z

L'expérience que décrit cet article a eu lieu dans un Domicile Collectif à Givors (69) où sont accueillis des adultes en situation de handicap, mental ou psychique, avec une orientation MDPH. L'aide éducative, organisée dans l'intermittence, favorise l'autonomie. Ce projet innovant a réuni plusieurs protagonistes, les résidents et l'équipe du Domicile Collectif avec le soutien des cadres de l'institution, l'association Duppata et l'artiste peintre de la tribu Warli, Reena Vansing Valvi vivant en Inde.

Un précédent atelier à médiation a été coanimé par un membre de l'équipe éducative et par la psychiatre psychanalyste. Ce temps initial a permis de relancer les vertus du groupe au travail (Kaes, 1976). La perspective de quitter la villa pour une installation dans des appartements individuels voit le jour. En réactivant des vécus de lâchage propres aux situations de changement, ce déménagement est initialement vécu comme une menace. À la même période, les conséquences de la pandémie exacerbent les craintes d'isolement. Grâce à ce dispositif groupal, les résidents ont pu continuer à se réunir une fois par mois.
L'objectif de cet Atelier-Écriture, est de préserver une trace de l'histoire. Au fil de chaque séance, les souvenirs sont consignés dans un cahier. Les résidents racontent à la volée, comme ça vient, des anecdotes, individuelles ou collectives. Après ce recueil, les co-animatrices proposent de construire une trame narrative. Averties du travail de l'association Duppata, elles consacrent une séance à la découverte d'une peinture Warli. Très impressionné par les talents de la peintre et par la richesse graphique Warli, langage de l'image, le groupe découvre cette écriture.
Au cours des séances ultérieures, la trame narrative se dessine sous forme de conte : « L'histoire du chat à Pois ». Au fur et à mesure, les résidents proposent des réajustements, au plus près de leur vécu et de leurs souvenirs. Un véritable travail de co-construction groupale opère (Kaës 1999). Ce chat à pois souhaite faire la connaissance des habitants. Il pose des questions sur leurs us et coutumes, leurs souvenirs. La transcription graphique de la trame narrative s'ajuste naturellement à la richesse du récit et à la préservation de l'accès, y compris pour ceux qui n'ont pas la lecture.

L'association Duppata

L'association Duppata favorise les rencontres culturelles et soutient, y compris financièrement, certaines minorités de l'Inde. Celles-ci ont des pratiques artistiques variées liées au contexte culturel, les Bhils, les Gonds, les Kurumbas, les Madhubanis, les Oarons, les Saoras, les Warlis, les Santhals. Depuis 2008, date de création de l'association, les actions se développent. Au début, quelques expositions ont été organisées. Puis, le travail avec une conteuse a transformé ces histoires en arts vivants. Ensuite, certains peintres ont été invités en France afin de réaliser sur place des peintures. Puis, une nouvelle étape a été franchie : le récit illustré d'histoires interprétées par des peintres indiens.
Les Warlis sont des Indiens tribaux, encore appelés Adivasis. Les Warlis descendent des chasseurs-cueilleurs, et font partie des minorités hors caste, victimes d'une forme de bannissement pendant la colonisation anglaise. Les Warlis résident aujourd'hui principalement autour de la région de Mumbai (Marchand, 2011). Leur mode de vie rural est tourné vers la préservation de l'environnement. L'héritage Warli s'inscrit dans une philosophie de l'accueil (Peirera, 2010). La richesse de la tradition orale et picturale supplée à la quasi-absence de transmissions écrite. L'art Warli est bien reconnaissable. Les personnages sont représentés par deux triangles inversés, peints en blanc, peinture à base de riz, sur fond sombre, mélange de terre et de bouse. Cet art est connu en France surtout depuis les années 1970 grâce à l'artiste J. Soma Mashe. Dans les villages Warlis, ces transcriptions graphiques, mémoires véritables, soutiennent la tradition orale.

De la mise en récit à la mise en image

Après une rencontre avec C. Journet, président de l'association Duppata, la réalisation d'une fresque est envisagée. La peintre Reena Vansing Valvi accepte cette mission. Tout un travail de tissage s'est ensuite initié pendant plusieurs mois. Grâce à l'association Duppata (1), maillon indispensable, les transcriptions ont été possibles. Le conte est séquencé en quarante-cinq scènes confiées à la peintre après traduction et contextualisation. Elle propose des esquisses et suggère également que chacun des protagonistes soit représenté par un attribut pour une identification facilitée. Les esquisses, reçues par mail, sont corrigées et/ou validées par les participants. Scène après scène, l'attention portée au respect de la parole transmise valorise chacun.
Initialement, l'artiste devait venir à Givors pour la réalisation finale. Cependant, du fait des contraintes dues à la pandémie, le travail s'est poursuivi à distance. La réalisation de la fresque s'est faite sur trois panneaux de toile de 1 m², envoyés roulés, puis installés sur des cadres à leur arrivée en France.
En novembre 2021, l'inauguration officielle a eu lieu à Givors. Reena, ayant pris soin d'envoyer des vidéos de son univers familier, était d'une certaine manière présente, dans l'attente de l'organisation de l'inauguration en sa présence.
La fresque (voir photo) est maintenant installée dans le nouveau Domicile Collectif. Chaque résident a le plaisir de se raconter, de se souvenir ou d'imaginer une histoire.
Cette aventure a suscité un réel plaisir, témoignant à la fois de l'investissement dans ce projet et du plaisir partagé, assurément fédérateur (2). En préservant une trace de l'histoire, ce projet de fresque a accompagné le déménagement. Malgré la conjoncture de la pandémie, cette réalisation a été possible grâce à la motivation, et à la confiance dans ce travail de groupe. C'est un témoignage de la valeur du travail éducatif, ainsi que la richesse du collectif dans sa dimension organisatrice et créative avec les personnes en situation de handicap (Hours, 2022). La fresque est ainsi devenue un support pour la circulation, d'une minorité à l'autre, d'une région à l'autre, et d'une époque à l'autre. La place de l'espace culturel au sens large se trouve une fois encore, affirmée avec force.

(1) C. Journet son président, S. Muthukumar a œuvré aux traductions et aux transmissions à Reena Vansing Valvi, et les autres membres ayant soutenu ce projet. https://www.duppata.com/ (2) Un projet de livre illustré est en cours.

Bibliographie

Hours A., The institution, mental disability and the psychoanalyst : Prospects presented by a revival of intersubjective receptivity in groups, The International Journal of Psychoanalysis, 2022, 103 : 1, 144-158.
Kaës R., L'appareil psychique groupal, Paris, éd. Dunod, 1976.
Kaës R., Le conte et le groupe in : Kaes et al Contes et Divans, Paris, éd. Dunod, 1999.
Marchand J., Construction identitaire de l'art tribal contemporain indien/Mémoire de M2, dir Ph. Dagen, 2011.
Pereira W., The Sustainable lifestype of the Warlis, Kolkata, India, éd. Earthcare book, 2010.