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L'évaluation de la qualité dans les établissements sociaux et médico-sociaux

Mélanie-LS — 2004-09-02T07:49:00Z

Le monde sans les mots

admin — 2004-09-01T22:00:00Z

Ce livre édité en 1994 aux USA a été rédigé à partir d'études réalisées dans les années 1973-1976. Il est pour autant toujours d'actualité, comme peut l'être tout ouvrage qui s'affiche comme un plaidoyer contre la peur de l'autre, dans une société qui dérive parfois en ne prétendant tolérer que le semblable. L'auteur s'est intéressé, il y a de cela trente ans, aux enfants qui, ayant vécu une grossesse infectée par la rubéole, étaient nés sourds, aveugles, handicapés moteurs et physiques. Ce qu'il nous retrace de cette expérience est imprégné d'une intense bienveillance.

Ces enfants vivaient alors à partir d'identités multiples qui leur étaient attribuées par les différents adultes qu'ils côtoyaient. Le corps médical adoptait une attitude très rigide face à des patients particulièrement peu valorisants : diagnostics et traitements difficiles et guérisons impossibles. Il lui revenait pourtant d'avoir à décider des programmes sans que le personnel d'accompagnement qui vivait au plus près de ce public particulièrement stigmatisé et qui avait une meilleure connaissance de ce qu'il pouvait ou non réaliser, ne soit consulté.

Et puis, il y avait les familles qui avaient une connaissance bien plus instinctive de ce que pouvait exprimer ou désirer leurs enfants pourtant privés de tout moyen de communication. Jugées irréalistes quand elles évoquaient la manière dont elles réussissaient à échanger avec eux, leur savoir-faire n'était pas reconnu, sacrifié sur l'autel de l'objectivité de la science des cliniciens.

David Goode affirme que malgré leurs handicaps cumulés, ces enfants faisaient des choix rationnels. Simplement, il fallait savoir les décoder. Il évoque la singularité de chaque situation qui présentait une configuration particulière d'aptitudes et de déficiences cognitives et perceptives et la nécessité pour entrer en relation, de renoncer à tout schéma descriptif préétabli et de se laisser guider par le mode communicationnel de l'autre. La faculté tactile de la peau particulièrement sensible dans la région des lèvres et de la langue ainsi que les vibrations transmises par les dents faisaient de la bouche un organe essentiel permettant d'avoir des perceptions fiables.

Les expressions paralinguistiques utilisées pour transmettre des sentiments étant peu nombreuses, il fallait s'initier au code utilisé par l'enfant, en utilisant un mode de conversation basé sur le langage du corps. Mais une série fort limitée de signes pouvait prendre une incroyable variété de significations, dès lors qu'on était habitué à les traduire. Sans partager de langage symbolique commun, des relations riches, complexes et diversifiées étaient possible avec ces enfants. Comme le prouve la description de Christina et Bianca, les deux petites filles suivies par l'auteur qui les décrit dans l'humanité qu'elles n'ont jamais cessée d'avoir.

éd. érès, 2003 (185 p. ; 20 €)

L'enfant et la peur d'apprendre

admin — 2004-09-01T22:00:00Z

L'École est confrontée chaque année au défi de ces enfants à l'intelligence normale et à la curiosité intacte qui bloquent complètement face à l'apprentissage scolaire. On a évoqué un sous-entraînement ou un déficit dans l'apport initial. Si ce n'était que cela, cela ferait longtemps que le problème aurait été solutionné. La thèse que développe Serge Boimare dans son ouvrage qui vient d'être réédité dans une version enrichie, est particulièrement féconde.

Si ces élèves ont réussi à mettre en place de véritables stratégies pour ne pas avoir à affronter la situation d'apprentissage, ce n'est pas uniquement à cause de lacunes dans le domaine de la mémoire, de l'attention, des repères spatio-temporels ou de coordination oculomotrice. C'est aussi et sans doute surtout parce qu'accéder à la connaissance constitue pour eux une menace contre leur équilibre personnel, induit des sentiments de dévalorisation ou de persécution et provoque la réactivation de peurs archaïques. Car acquérir du savoir, ce n'est pas seulement mettre en jeu son intelligence, c'est aussi rencontrer des limites et des règles, se confronter à des insuffisances, accepter d'abandonner ses certitudes.

Un enfant qui s'est construit sur la base d'un bas seuil de frustration, de l'absence de repères et de contraintes, du tout, tout de suite et de l'exclusivité de la relation, va opposer une résistance farouche à l'exigence qu'implique l'apprentissage. Ce qu'il développe alors, c'est une véritable phobie du temps de suspension nécessaire à cette démarche qui crée une brèche où s'engouffrent les pulsions de violence et de passage à l'acte. Ce qui est courant chez la plupart de ses congénères ne l'est pas pour lui : il n'épure pas la charge émotionnelle et émotive pour accéder au symbolique. C'est l'accès au symbolique qui réactive ses peurs. « Il n'aura jamais accès à la connaissance, tant qu'il n'acceptera pas de ne pas savoir, tant qu'il refusera d'affronter la souffrance que lui impose la rencontre avec ses limites, tant qu'il ne sera pas capable de se détacher de ses préoccupations infantiles et de se laisser guider » (p.42).

Loin d'être désespérante, cette hypothèse identifie la direction dans laquelle creuser. Et la voie expérimentée avec succès par l'auteur est justement de donner une forme négociable à ces peurs, en créant un espace culturel entre l'envahissement pulsionnel et le blocage de la pensée. Le moyen utilisé ? La littérature, qu'elle soit mythologique ou celle, plus contemporaine, de Jules Verne, du moment qu'elle aborde les thèmes qui devraient dérégler les enfants, leur permet au contraire de gérer leurs angoisses. Persée et Thésée permettent d'aborder la question du conflit de génération et de l'inceste, Pygmalion et Prométhée la dépendance et la soumission, Achille l'invincibilité et l'immortalité, Icare et Phaéton les interdits non respectés, Orphée des mystères de la vie et de la mort… Et, à en croire l'auteur, ça marche !

éd. Dunod, 2004 (196 p. ; 22 €)

Évaluation de la qualité :

admin — 2004-09-01T22:00:00Z

Plus que jamais confrontés à la nécessité de faire mieux avec moins, les secteurs social et médico-social ont à répondre sur les capacités de leurs services. Pour cela la démarche qualité apparaît réaliser le mariage du cœur et de la raison. Partie intégrante d'un management global, elle recentre les efforts sur les bénéficiaires pour offrir davantage de lisibilité et de garantie et optimiser les moyens afin d'abaisser le coût des prestations. Difficile désormais de faire sans

La loi du 2 janvier 2002 exhorte les établissements et services en action sociale et médico-sociale à « évaluer la qualité de leurs activités et des prestations qu'ils délivrent », ouvrant ainsi un gigantesque chantier pour l'avenir, tout en laissant dans le même temps un certain nombre d'opérateurs perplexes quant aux attentes réelles exprimées par le texte. Certes, le concept de qualité est un « concept triomphant », c'est-à-dire consensuel et irrésistible par nature – qui peut, en effet, revendiquer la non-qualité et s'opposer à une recherche de qualité ? –, mais que cherche-t-on à qualifier précisément : une satisfaction des bénéficiaires quant aux prestations fournies ? Le respect de bonnes pratiques définies par l'administration ? L'application rigoureuse d'un projet et d'une stratégie d'entreprise ?

Au sein des secteurs social et médico-social, le risque existe de voir la procédure se transformer en une espèce de formalité, qui consisterait à satisfaire à un examen quinquennal et à vider de tout son sens la quête de qualité en tant que démarche permanente. Aussi, paraît-il préférable de parler d'amélioration continue de la qualité (ACQ), afin de témoigner d'une intentionnalité pérenne, présente au cœur de toutes les pratiques et situations professionnelles. À ce titre, elle intéresse tous les acteurs et s'affirme comme une démarche participative, du fait même que dans nos secteurs de service, la motivation des praticiens représente l'un des facteurs-clés de la bonne délivrance des services proposés.

Qu'est-ce que la qualité ?

L'International organization for standardization (ISO) avait coutume de définir la qualité « comme l'ensemble des caractéristiques d'une entité qui lui confèrent l'aptitude à satisfaire des besoins exprimés et implicites ». Plus récemment, elle la conçoit comme « l'aptitude d'un ensemble de caractéristiques intrinsèques d'un produit, d'un système ou d'un processus à satisfaire les exigences des clients et autres parties intéressées ».

Ces définitions témoignent de deux choses essentielles :

La qualité ne concerne pas les seuls biens industriels, mais l'ensemble des « produits », au sens de la norme ISO 8402 : le « produit est le résultat d'activités ou de processus ». Une conférence, un acte de soin, un logiciel, une prestation artistique ou sportive, un conseil, constituent par conséquent des produits au sens social et économique ;

La qualité est envisagée à partir des attentes du client, c'est-à-dire le destinataire du produit – qu'il en soit lui-même l'acheteur, le consommateur ou le bénéficiaire – et non pas à partir du prestataire.

Il nous faut ensuite distinguer le concept de qualité de celui de démarche qualité : le premier évoquant un état de fait, le second un processus volontaire. La qualité qualifie un produit ou un service dont on attend qu'il réponde à des critères définis ; elle renvoie par conséquent à une méthodologie d'évaluation et d'appréciation. En effet, il ne peut y avoir de qualification proprement dite sans une échelle de mesure repérée et partagée, au-delà du jugement de valeur empirique qui n'engage que celui qui le produit.

La qualité, ne l'oublions pas, répond précisément à un besoin de repères socialement partagés, afin d'éviter l'arbitraire du jugement unilatéral – ce qui s'avère essentiel dans tout échange. La démarche qualité, quant à elle, relève d'un choix de fonctionnement, d'un engagement stratégique et professionnel qui se traduit par un certain type d'organisation, par la mise en place de procédures opérationnelles déterminées et leur mesure de contrôle (le « système qualité »). Elle est le processus global qui permet à un opérateur individuel ou collectif d'obtenir et de garantir un certain niveau de qualité.

De la difficulté à qualifier un produit

La qualification d'un produit ne s'avère jamais aussi simple qu'il n'y paraît – même lorsqu'il s'agit de produits courants –, a fortiori quand nous avons affaire à des prestations de service d'une rare complexité et d'une ampleur étonnante, telles que promouvoir socialement une personne en situation de handicap, conseiller une personne en matière d'insertion professionnelle ou bien fournir à des parents une guidance éducative. La tâche s'avère d'autant plus ardue que les secteurs médico-sociaux et sociaux souffrent d'une absence de background culturel en la matière, d'une très faible ingénierie sociale, et par-dessus tout, d'une difficulté endémique à capitaliser les expériences (faute d'une circulation et d'un stockage de l'information, faute d'une rationalisation suffisante des pratiques et de formalisation des expériences, faute de modes d'évaluation pertinents de celles-ci et de comparaison entre elles). Ce ne sont pas les questions techniques qui sont insurmontables mais l'héritage culturel qui a plombé ces secteurs d'activité.

Lorsqu'il s'agit de définir un produit, la principale difficulté rencontrée tient à son caractère polysémique. La définition générale que nous avons rappelée un peu plus haut ne peut nous faire ignorer que le produit présente un caractère matériel – le support – et un caractère symbolique : sa « valeur d'échange social ». Par exemple, un produit telle une automobile nous apparaît d'abord comme un produit matériel, mais en fait, il nous rend un service potentiel : celui de nous transporter d'un endroit à un autre.

En effet, quelle est l'utilité d'une automobile quand elle ne nous transporte pas ? Bref, une automobile est-elle un bien ou est-elle un service ? Le paradoxe est total lorsque le véhicule devient objet de collection et perd sa fonction essentielle. Bref, un produit s'avère rarement univoque : au-delà de sa désignation d'usage, il s'avère plutôt multifonctionnel. Nous dirons qu'un produit possède une fonction centrale et des fonctions périphériques : par exemple, une montre est conçue pour donner l'heure, mais c'est aussi un bijou. Une activité sportive, une prestation de soins, un accompagnement peuvent également comprendre de nombreuses fonctions périphériques… En somme, la qualification d'un produit n'est jamais aussi simple que le sens commun le laisserait penser.

La qualité a-t-elle un prix ?

La question mérite d'être posée car la qualité est parfois subordonnée par certains acteurs à la détention d'importants moyens. S'il existe indéniablement des « effets de seuil », en deçà desquels toute prestation possède ses limites, nous pouvons constater que le rapport n'est pas évident à établir entre coût et qualité. Certains établissements possèdent des enveloppes importantes et génèrent les pires marasmes, tandis que d'autres, aux ressources plus modestes, accomplissent un travail remarquable.

L'explication s'avère des plus simples : dans le domaine des services sociaux et médico-sociaux, ce sont les charges et salaires qui représentent l'essentiel du budget d'un établissement (environ 80 %), or les personnels ne sont pas rémunérés en fonction de leurs performances ou de leurs compétences avérées mais de leur statut (fonction publique ou assimilée oblige !). Autrement dit, c'est l'immobilisation d'un professionnel qui coûte, quelle que soit l'action qu'il produise. À partir de là, nous comprenons aisément qu'un professionnel compétent, attentionné, innovant, ne coûte (hélas) pas plus cher qu'un professionnel « je m'en foutiste »…

Une secrétaire accueillante ne coûte pas davantage qu'une « porte de prison », un psychologue compétent ne coûte pas davantage qu'un autre incompétent, un éducateur spécialisé représente le même coût, qu'il soit utilisé pour servir de chauffeur ou faire des toilettes, ou bien pour mener des entretiens spécialisés, coordonner des projets ou faire de l'accompagnement à la participation sociale. En somme, si une bonne qualité de service ne revient pas nécessairement plus cher qu'une piètre prestation, c'est du côté du management et de l'organisation du travail qu'il faut chercher les moyens de réaliser des économies. Ne mélangeons pas les registres ! Par conséquent, contrairement à une idée reçue, la qualité n'est pas nécessairement chère et elle ne rime pas avec luxe…

À qui doit profiter la qualité ?

Dans le domaine des services, la démarche qualité vise la plupart du temps à réduire l'incoercible écart entre les attentes ou les besoins des bénéficiaires (le service attendu), l'engagement du prestataire ou son offre (le service déclaré), et les prestations effectivement fournies (le service rendu). La diminution de cet écart dépend certes de la capacité du prestataire à mettre en œuvre ce à quoi il s'est engagé, mais aussi de sa capacité à formaliser les attentes – parfois implicites – du bénéficiaire, et à négocier le contenu possible des prestations avec ce dernier. Ces points s'avèrent encore plus essentiels quand il s'agit de services relationnels.

Nous pouvons dire que la captation des besoins et des attentes du bénéficiaire nécessite de disposer d'outils de consultation, que l'appréciation des effets des prestations nécessite de disposer d'outils d'évaluation, tandis que la capacité du prestataire à faire connaître et comprendre son offre relève de la communication. Nous tenons là un triptyque fondamental pour tous ceux qui veulent mettre en place une démarche qualité de service.

Cependant, il s'agit de ne pas se tromper sur le profit de la qualité : à qui celle-ci est-elle destinée ? Si les bénéficiaires — enfants, adolescents ou adultes — des prestations de service délivrées par les établissements sociaux et médico-sociaux s'avèrent bien les premiers intéressés, alors, n'est-il pas logique qu'ils aient leur mot à dire au sujet de la qualité même de ces services ? Une démarche qualité décentrée de cette évidence risque de glisser vers une qualité processuelle, c'est-à-dire de faire primer l'organisation elle-même sur l'effet des actions au profit des bénéficiaires. Une telle qualité profiterait essentiellement au prestataire, visant à diminuer les coûts par une amélioration du processus de production ou de prestation, mais pas nécessairement à améliorer la qualité intrinsèque du produit ou du service délivré.

Approche commerciale ou administrative ?

Nous pouvons dire que l'établissement social et médico-social rend un service à des bénéficiaires qui expriment ou manifestent des besoins et remplit une mission d'intérêt public pour le compte de la puissance publique. Ces deux aspects doivent converger au niveau de ce qu'on peut appeler des finalités ou causes sociales : par exemple, favoriser l'insertion sociale et professionnelle des populations en situation de handicaps ou de désavantages.

Si les deux niveaux paraissent devoir se conjuguer, restons prudents et acceptons d'abord de les repérer, parce que les intérêts des acteurs s'avèrent différents :
Le bénéficiaire souhaite que l'on réponde à ses attentes ; encore faut-il les connaître et cela exige de mettre en œuvre des démarches de consultation, de contractualisation, de personnalisation et d'appréciation des effets produits ;
Les commanditaires publics attendent que l'opérateur offre des places d'accueil, au regard de besoins en la matière, évalués par les appareils d'État, et fournisse des réponses à des coûts précis – si possible les plus faibles – à l'intérieur d'un cadre établi (schémas départementaux, régionaux, nationaux).

Il est évident que les satisfactions à ces deux types d'attentes ne peuvent être absolument identifiés l'un à l'autre :
La première démarche qui s'avère centrée sur le consommateur est une démarche plutôt commerciale (au sens noble : commercer signifiant échanger) ; à ce titre, elle emprunte ses outils au marketing et à la communication. L'approche de la qualité qui en découle logiquement se traduira par la mise en place d'une démarche qualité volontariste ;
La seconde démarche est une démarche administrative, en cela qu'elle vise une mise en conformité des opérateurs à l'aide de référentiels, de standards de bonnes pratiques. Elle se traduira par une procédure apparentée à une accréditation.

Pour effectuer une comparaison simple, disons que l'accréditation est aux établissements ce qu'est le contrôle technique aux automobiles : un passage obligé ponctuel destiné à s'assurer que des points essentiels sont pris en compte régulièrement. En revanche, la démarche qualité correspond à l'entretien permanent qu'effectue l'automobiliste intelligent à l'endroit de son véhicule. Cet entretien continu s'avère bien plus efficace pour lui garantir la fiabilité de son véhicule, mais il est volontaire, et sans contrôle technique, certaines épaves pourraient continuer de rouler, mettant en danger les autres automobilistes…

Les différents registres d'évaluation de la qualité

Une fois admise l'idée qu'il existe deux grandes voies pour approcher la qualité, se pose la question suivante : sur quoi doit porter la qualité que l'on cherche à évaluer dans un établissement social et médico-social ? En effet, l'évaluation étant un processus général de maîtrise de l'action par la mesure, elle peut s'appliquer a priori aux domaines les plus divers. Trois grands registres d'évaluation de la qualité nous paraissent prioritaires.

Celui d'une évaluation de la « qualité du produit », c'est-à-dire de la qualité des prestations délivrées, qui porte sur les effets avantageux générés par l'établissement en matière de service rendu auprès des populations bénéficiaires. Par exemple, à quels niveaux de résultats intéressants, à quelle « valeur ajoutée » parviennent des établissements qui se proposent d'améliorer la santé d'une personne, de faire progresser ses modes d'expression, de lui faire acquérir des connaissances, d'accroître son confort, de l'accompagner dans sa vie quotidienne, ou encore de promouvoir sa participation sociale ? Par voie de conséquence, l'évaluation va notamment s'intéresser au degré de satisfaction des bénéficiaires, de leurs proches, de leurs parents, de leurs représentants légaux, mais aussi à des critères plus objectifs venant témoigner de cette valeur ajoutée ;

Celui d'une évaluation de la qualité de la « relation-client », c'est-à-dire de la relation qu'entretient l'établissement prestataire avec ses bénéficiaires. Par exemple, celui-ci possède-t-il une procédure d'accueil offrant toutes les garanties éthiques et les conditions de prise de contact les plus agréables ? Propose-t-il des modes de consultation et de participation aux bénéficiaires ? Quelles mesures met-il en œuvre afin de veiller au respect des droits fondamentaux de chaque personne accueillie ?

Bien entendu, la relation-client fait partie de la globalité du service rendu, notamment dans l'univers des services à caractère relationnel, mais ne peut se confondre avec les prestations proprement dites. En effet, un médecin, un conseiller, ou tout autre professionnel, peut offrir une prestation technique de qualité mais gérer sa relation avec ses bénéficiaires de la plus piètre manière. Aussi, nous paraît-il important de mettre l'accent sur ce distinguo, surtout dans des secteurs d'activité qui ont quelque tendance à tout ramener à la relation, au risque de confondre supports et objectifs ;

Celui d'une évaluation de la « qualité du processus », c'est-à-dire de la qualité de l'organisation, de la mise en œuvre des dispositifs et de l'utilisation des ressources permettant de rendre le service. Par exemple, quel est le niveau de qualité des moyens de formation dont se dote l'établissement afin d'améliorer les niveaux de compétences de ses personnels ? Dispose-t-il de procédures de travail définies, évaluables et révisables ? A-t-il clairement défini les fonctions et les postes de travail des personnels ? Pratique-t-il une analyse de l'activité, évalue-t-il les charges de travail, les conditions d'utilisation du matériel, la satisfaction des personnels à leur poste de travail, etc. Ces domaines ne sont pas propres à tel ou tel établissement, mais ressortissent au management général de toute entreprise. De ce fait, les outils sont nombreux et repérables, empruntant à la gestion des ressources humaines, à l'ergonomie et aux sciences des organisations.

Savoir limiter l'ambition de sa démarche qualité

Certes, une démarche de qualité totale (Total quality control) s'intéresse également à beaucoup d'autres registres complémentaires qui interviennent dans la qualité finale d'un produit, telles que la qualité du management, la qualité de la communication interne et externe, la qualité de la gestion, la qualité du suivi des sous-traitants, etc. Cependant, l'établissement ou le service qui démarre une telle démarche doit ajuster cette dernière à l'ampleur de ses moyens et de son expérience en la matière, et se centrer sur les registres que nous avons indiqués plus haut. De surcroît, il est opportun de se préparer aux exigences externes et de ne pas se disperser trop tôt dans de multiples registres, aussi intéressants soient-ils.

Si vouloir évaluer un spectre très large de la qualité d'un établissement est une chose des plus intéressantes au plan théorique, encore faut-il disposer des moyens nécessaires afin de l'évaluer régulièrement et de « l'entretenir » en quelque sorte… car la qualité ne s'évalue pas seulement à un instant t mais s'avère perpétuellement altérée, remise en cause et doit par conséquent faire l'objet d'une attention constante. Cela nécessite par exemple de disposer des compétences internes indispensables afin de gérer en permanence l'état de la qualité, les non-conformités, les suggestions, les améliorations, les questionnaires, les enquêtes, etc. De la même manière, il faut savoir limiter son approche en profondeur : l'appréciation de la qualité pouvant s'avérer toujours plus fine, il est aisé de se perdre dans le labyrinthe de référentiels de plus en plus subtils et de procédures de plus en plus nombreuses.

Le rôle des référentiels

Dans l'optique de la maîtrise de la qualité, un « référentiel » constitue un document qui évoque un ensemble d'exigences et de préconisations auquel les acteurs vont précisément se référer. Toutefois, ces référentiels peuvent êtres assez différents les uns des autres, selon les registres et les niveaux sur lesquels ils portent. Certains référentiels concernent la qualité totale, tandis que d'autres se contentent de n'aborder que certains registres. Dans les autres secteurs d'activité, il est des référentiels qui sont de véritables systèmes de cotation extrêmement précis, auxquels l'opérateur doit impérativement se conformer, d'autres représentent plutôt des guides de bonnes pratiques fonctionnant comme des pense-bêtes. D'autres encore se présentent comme des « cahiers des charges » visant à garantir une assurance qualité aux usagers. Naturellement, tout référentiel ne possède qu'une valeur équivalente à la technicité et à la pertinence de son concepteur… Il peut devenir creux et prêter à l'arbitraire. Par exemple, s'en tenir à des procédures formelles limite terriblement la portée d'une authentique démarche qualité.

Ce qui pose la délicate question du choix des indicateurs. Un indicateur détermine arbitrairement un aspect qui témoigne de la qualité du produit. Mais témoigne-t-il de l'effectivité de la valeur ajoutée ou bien des bonnes conditions de délivrance de la prestation ? Ces questions nous renvoient inéluctablement à la complexité du produit et à l'interaction entre ses composantes. Par exemple, être satisfait de soins reçus veut-il dire que l'on est content des résultats manifestes de la thérapeutique (disparition des symptômes, recouvrement d'un réel confort) ou bien que l'on est satisfait des relations avec le personnel soignant, de la prestation hôtelière de la stucture, des informations fournies, etc. ? Par ailleurs, de quelles compétences et de quels moyens disposons-nous pour juger de la qualité technique des soins prodigués ?

Dans le même ordre d'idées, disposer d'une procédure d'accueil identifiée ou d'un conseil de la vie sociale ne garantit évidemment pas que les prestations offertes soient de qualité (elles pourraient l'être sans cela) mais témoigne assurément d'une préoccupation et d'une rigueur donnant une impression favorable qui laisse augurer que…

Un rapide examen des très nombreux référentiels qui sont à disposition actuellement dans les secteurs qui nous intéressent montre que leur principal point faible demeure fréquemment l'évaluation de la qualité des prestations de service. Ce qui nous fait dire que nous avons affaire actuellement en matière de qualité, dans les secteurs social et médico-social, à des outils de première génération, et qu'il faudra attendre quelques années encore, et de nombreuses expérimentations, pour disposer d'outils de seconde génération, plus aptes à répondre à la problématique de l'évaluation de la qualité de service.

Dressons quelques constats :

En premier lieu, ces référentiels sont très généralistes, c'est-à-dire qu'ils concernent indifféremment les établissements et services les plus divers. Dès lors, ils est évident qu'ils ne peuvent véritablement aborder des prestations aussi différentes que celles d'un institut médico-éducatif, d'un centre d'aide par le travail, d'un centre d'hébergement et de réinsertion sociale, d'un service d'aide éducative en milieu ouvert, d'un service d'accompagnement, etc. Tout au plus, certains abordent de vastes domaines, tels que la scolarité, l'hébergement, la vie sociale et professionnelle.

En second lieu, ces référentiels sont la voix de leurs maîtres, c'est-à-dire qu'ils expriment, au travers de leur architecture, les préoccupations et la logique de leurs concepteurs. Tel référentiel peut être très centré sur la relation avec les bénéficiaires et leurs parents, ainsi que sur certains domaines de prestations, tandis que d'autres, beaucoup plus globalisants, sont visiblement inspirés par une approche « qualité totale ». D'autres référentiels, élaborés à l'initiative de certains conseils généraux, en partenariat avec les associations locales, sont plutôt élaborés dans l'esprit d'une feuille de route pour les établissements et services, sorte de cahier des charges pour une qualité minimale garantie ;

En troisième lieu, ils expriment probablement quelques difficultés à s'extraire d'une culture historique, et par conséquent à se situer dans une logique de service. Il est notable qu'actuellement de nombreux outils (et pas seulement des référentiels) ont du mal à se centrer sur la notion de prestation et à dépasser celle de « prise en charge » ;

En quatrième lieu, certains référentiels (gardons-nous de généraliser) possèdent quelques faiblesses techniques, en cela que leur progression arborescente n'est pas toujours cohérente : nous pouvons noter parfois des changements de niveaux et de catégories, ainsi que des approximations conceptuelles ou encore des déterminations de critères floues, larges, difficiles à exploiter.

Ces remarques ne sauraient constituer une critique condescendante, mais bien plutôt une invitation à la réflexion critique, un encouragement à affronter toutes les difficultés bien réelles que pose l'évaluation de la qualité en général et la conception d'un référentiel en particulier !

Le management de la qualité

Enfin, doit-on répondre à un référentiel, comme on le ferait ponctuellement à une enquête par questionnaire, ou bien disposer d'un système qualité, faisant partie intégrante et permanente du fonctionnement de l'établissement, comme dans le cadre exigeant d'une véritable démarche qualité ? Cela signifie qu'au-delà de l'utilisation conjoncturelle de référentiels, il convient de se doter d'une organisation ad hoc et pérenne, capable de gérer en permanence les non-conformités, les manquements, mais aussi les suggestions afin d'améliorer la qualité ou de maintenir l'assurance d'un certain seuil de qualité : ce qui pose la question du « management de la qualité ».

Précisément, un certain nombre de questions vient immanquablement à l'esprit de tous ceux qui, convaincus de son intérêt, veulent mettre en place une démarche qualité : quel système qualité mettre en place ? Comment impliquer les personnels ? Qui va gérer la qualité ?

S'il incombe naturellement au manager d'un établissement de se saisir de la démarche qualité, il lui faut nécessairement déléguer et répartir cette préoccupation. Celui-ci possède déjà beaucoup de tâches – qui vont d'ailleurs en s'amplifiant. À quel personnel déléguer la part technique de cette gestion, qui représente des responsabilités et une mobilisation en temps non négligeables, sachant qu'aucun professionnel n'est actuellement expressément préparé à cette démarche, exotique par rapport aux secteurs qui nous intéressent ?

Aussi, apparaît-il souhaitable d'embaucher des « chargés de qualité » ou d'envoyer des personnels intéressés se former à la démarche qualité, comme quelques établissements l'ont déjà fait. Il convient également de prévoir une sensibilisation et une formation de l'ensemble des acteurs à la qualité car ce sont eux qui la mettront en œuvre dans les situations concrètes. Il semble enfin indispensable de faire appel à des consultants extérieurs, connaissant les secteurs social et médico-social, afin d'adapter une démarche qualité aux spécificités de chaque établissement.

Bien entendu, tout cela pose la question des moyens ! Cette question renvoie à la taille de l'établissement et à la nécessité de raisonner à une échelle supérieure : au niveau associatif ou bien à celui de divers modes de regroupements de structures – comme y invite la loi du 2 janvier 2002. On voit mal en effet comment de petits établissements pourraient se doter de chargés de la qualité et financer de telles opérations, à moins de posséder déjà un management et une organisation en béton…

C'est donc toute une infrastructure spécifique – pas nécessairement aussi lourde qu'on veut bien le dire – qu'il convient de définir et de mettre en œuvre. Autrement dit, la qualité doit être intégrée dans le management, sachant que les rôles, les fonctions, les procédures de travail sont inévitablement questionnés par la démarche-qualité. Ce n'est d'ailleurs pas tant la qualité en soi qui génère d'éventuelles résistances que ses conséquences anticipées… Penser la qualité, c'est repenser l'organisation, mettre à bas les organisations informelles, les territoires corporatistes et les « pré carré ». N'est-ce d'ailleurs pas cela qui peut effrayer un certain nombre d'organismes ou de professionnels peu soucieux de transparence et d'adaptation ?

De l'évaluation clinique à la démarche qualité

Au sein des secteurs d'activité qui nous intéressent, la question de l'évaluation s'est sensiblement déplacée au cours des trois dernières décennies : durant les années 70 et 80, les sciences sociales ont interrogé les effets du travail social au sein des sociétés développées dans une optique d'ordre macrosociologique. Cette interpellation procédait à la fois du questionnement des « coûts sociaux » – du bien fondé des politiques sociales – ou de la dénonciation idéologique d'un travail social servantàpacifierles rapportsdeclasses,à dissimuler les contradictions sociales, voire à faciliter implicitement la reproduction de la société capitaliste… (des auteurs comme R. Castel, A. Verdès-Leroux, J. Donzelot, ou V. de Gaulejac devaient marquer cette approche). Dans les années 80 et 90, l'évaluation s'est reportée sur les pratiques professionnelles et plus particulièrement les savoir-faire des bénéficiaires. L'attention se concentre alors sur un champ microsocial, celui des dispositifs des établissements, sous l'influence diversifiée de modèles cliniques, pédagogiques et cognitivistes (fleurissent alors les grilles d'autonomie, les échelles de progression, les analyses de cas, etc.).

Au-delà des années 90, s'amorce une autre phase, plus « managériale » dans sa préoccupation, qui s'inscrit plutôt dans une démarche qualité et qui vise davantage à apprécier les prestations de service rendues aux bénéficiaires et les processus afférents. C'est ainsi que l'accréditation s'est mise en place dans les établissements de santé, et que la loi du 2 janvier 2002 instaure un Conseil national de l'évaluation de l'action sociale et médico-sociale.

Dans une telle optique, ce n'est pas le bénéficiaire, ses capacités ou ses comportements qu'il s'agit d'évaluer, mais bien la qualité des prestations qu'un établissement ou service lui délivre, et conséquemment, la validité du projet d'établissement lui-même. Affirmer cela ne consiste pas à faire du bénéficiaire une espèce de « client roi », mais simplement à recentrer la vocation d'un établissement ou d'un service d'action sociale ou médico-sociale. C'est bien cette indétermination quant à ce qu'on cherche à évaluer qui sème la plus grande confusion dans nos secteurs d'action sociale et médico-sociale…