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La prise en charge des enfants psychotiques

Mélanie-LS — 2004-09-09T07:48:00Z

Les activités proposées aux enfants ont toutes une visée thérapeutique

admin — 2004-09-08T22:00:00Z

L'hôpital de jour Le Pradon de Sainte Geneviève des Bois (91) fait partie du service de psychiatrie infanto-juvénile du secteur nord de l'Essonne. Il accueille des enfants et adolescents psychotiques dans deux unités séparées. Chaque enfant bénéficie d'un programme d'activités individualisé

Une ancienne école dans une rue calme de Sainte-Geneviève-des-Bois (Essonne). L'hôpital de jour Le Pradon [1] y accueille depuis 25 ans des enfants et des adolescents psychotiques. En 2001, l'hôpital qui recevait jusque-là les enfants tous âges confondus a créé deux unités distinctes, l'unité des petits (5 - 11 ans) et celle des grands (11 - 15 ans). Il accueille 25 enfants.

Depuis une quinzaine d'années, les enfants ne passent plus comme avant la journée entière à l'hôpital de jour. Ils restent dans leur milieu familial et l'hôpital privilégie les activités séquentielles. La plupart des enfants sont orientés au Pradon par le CMP (centre médico-psychologique) qui, après tout un travail de préparation effectué auprès de la famille, décide du mode de prise en charge de l'enfant. L'hôpital de jour peut être l'un de ces lieux. L'enfant peut bénéficier parallèlement d'autres lieux d'accueil, comme l'accueil familial thérapeutique. Au Pradon, l'enfant suit le programme que l'équipe a conçu pour lui en lien avec ses parents et les autres lieux d'activités (écoles, centres de loisirs…)

Des enfants qui présentent de lourdes pathologies

L'hôpital de jour propose différentes activités et sorties aux enfants. Certains peuvent suivre une classe du Pradon avec des enseignants spécialisés détachés par l'éducation nationale. D'autres sont accueillis à l'école en milieu ordinaire et suivent des activités à l'hôpital de jour. « Françoise Deroose qui dirige l'école maternelle du Pradon est également en charge de l'intégration scolaire de tous les enfants du secteur. Nous montons en partenariat avec elle les projets scolaires de chaque enfant », apprécie Anne-Marie Owikoti, cadre supérieur de santé et responsable de l'équipe des soignants.

Les activités proposées aux enfants sont assurées par les soignants et ont toutes une visée thérapeutique. La gymnastique est un temps d'observation de l'activité physique. L'atelier repas permet de préparer des plats, de les manger et parfois de se réconcilier avec la nourriture. La sortie poney permet de se balader mais aussi de soigner l'animal.

Durant les sorties « aventures », l'enfant explore l'extérieur, marche dans la forêt, sur la route, sous la pluie, le vent, affine ses perceptions… « A la différence d'une approche éducative, notre rôle consiste à faire découvrir le monde à l'enfant mais aussi à comprendre ce qu'activités et sorties révèlent de ses fantasmes », explique Alain Biron, médecin chef, psychiatre et psychanalyste. Et de citer l'exemple de ce petit garçon qui lors d'une sortie en forêt, contrairement aux autres enfants, marchait derrière les soignants. Il avait peur que la forêt soit peuplée de monstres et les soignants formaient une barrière de protection stable et solide. « En réunion de synthèse, chaque intervenant fait part de ce qu'il a observé dans les activités et les sorties.

Tout cela est mis en commun et analysé, explique Alain Biron. Jusqu'à présent la théorie analytique a été le noyau de l'approche des enfants psychotiques. Si en IME (institut médico-éducatif) l'approche éducative a beaucoup plus de place que dans un hôpital de jour, elle est souvent inspirée de la théorie analytique, où rien dans la relation n'est jamais pris au premier degré ».

Au Pradon, chaque soignant est invité à compléter sa formation initiale pour mieux saisir l'approche thérapeutique. L'équipe pluridisciplinaire est constituée d'infirmiers, d'un psychologue, d'un éducateur spécialisé, d'une orthophoniste, d'un psychomotricien, de psychiatres, d'une secrétaire. Deux assistantes sociales du secteur y interviennent ponctuellement. « Nous aimerions étoffer l'équipe de soignants », précise le médecin chef « actuellement huit personnes à temps partiel seulement la constitue ».

L'embauche de personnel dépend de l'hôpital public de santé Barthélemy-Durand, dont Le Pradon fait partie. La psychiatrie publique est organisée en secteurs (adultes et enfants), le secteur infanto-juvénile du secteur I 02 (nord de l'Essonne) est constitué de 11 unités, dont l'hôpital de jour.

Une équipe pluridisciplinaire et complémentaire

Dans cette équipe pluridisciplinaire chaque soignant à une approche différente du corps. « L'infirmier a par exemple une connaissance du corps sain, du corps malade, de la mobilité, de la motricité », illustre Anne-Marie Owikoti. « Ce qui est intéressant est de faire jouer les résonances entre les différents professionnels », ajoute Alain Biron.

Cependant tous deux regrettent la disparition de la formation d'infirmier psychiatrique depuis 10 ans. « Avant, un infirmier psychiatrique bénéficiait d'une formation théorique et pratique grâce à ses stages. La proportion de l'enseignement psychanalytique était importante. Aujourd'hui, les infirmiers d'État ne suivent que trois stages en psychiatrie durant leur cursus de formation », regrette Alain Biron. « Cela pose un problème en service infanto-juvénile car les infirmiers arrivent avec une formation généraliste sans culture en psychiatrie. Ils ne se sont pas frottés à la réalité », ajoute Anne-Marie Owikoti.

L'établissement public de santé Barthélémy-Durand a mis en place depuis plusieurs années des modules de formation continue pour son personnel, afin de le former à la spécificité des soins en psychiatrie. D'autres professionnels – comme les éducateurs spécialisés — reçoivent pendant leurs études un programme intégrant la relation d'aide proche de l'orientation psychiatrique.

L'hôpital de jour Le Pradon a souhaité accueillir des artistes en son sein et leur confier des activités. Il a fait appel à l'association Totems et Tambours [2], créée en 1993 par des professionnels de pédopsychiatrie de l'hôpital Barthélémy-Durand pour ouvrir le champ de la culture et de l'art aux enfants et adolescents autistes et psychotiques suivis dans les institutions du nord du département.

Au groupe des grands, l'association propose un atelier de percussions africaines animé par le musicien Anthony Sauveur. Un travail sur le rythme qui accompagne la lecture de contes et la mise en scène de marionnettes. Les plus petits font de la danse, ils travaillent le lien entre corps et esprit, la relaxation, le positionnement et le déplacement du corps dans l'espace.

Petits et grands enfin peuvent participer à un l'atelier d'arts plastiques animé par le plasticien Jean-François Donati. De la peinture sur papier, à la trace à la craie sur le sol, en passant par le moulage d'empreintes de pattes d'animaux dans les bois, cet artiste travaille sur tous les supports et tous les sujets abordés par les enfants. « Les artistes apportent autre chose. L'art transforme un certain nombre de problématiques psychiques, leur donne des formes partageables avec autrui alors que les symptômes sont exposés aux autres mais pas partagés, explique Alain Biron. Il nous semble important de confronter les enfants à cette différence. Les soignants abordent les choses autrement que les artistes et notre idée est de juxtaposer les deux approches dans une activité artistique. L'artiste propose son art en présence des soignants. On ne mélange pas les arts et le soin mais en les juxtaposant, on trouve des choses ».

L'hôpital de jour Le Pradon déménage bientôt. « Chaque unité partira dans un lieu différent pour que petits et grands puissent bénéficier d'une équipe encore plus à leur écoute », se félicite Anne-Marie Owikoti. « Le travail avec les enfants psychotiques est en perpétuelle évolution ».

[1] Hôpital de jour Le Pradon - 6, rue du Vieux Perray - 91700 Sainte-Geneviève-des-Bois. Tel. 01 60 15 00 64

[2] Totems et Tambours - 13, rue Joliot-Curie - 91600 Savigny-sur-Orge. Tel. 01 69 12 37 02. Contact. Anne-Marguerite Monory

A l'IME, tout le travail est soutenu par l'activité éducative

admin — 2004-09-08T22:00:00Z

À Paris, l'Institut médico éducatif Alternance accueille 15 jeunes autistes et psychotiques présentant des troubles importants du comportement. Dans cette structure, trois semaines d'externat alternent avec une semaine d'internat. Les éducateurs sont au nombre de 10 pour 15 jeunes. « Cela peut paraître énorme mais quand c'est le chaos, c'est peu » précise la directrice

« Capri, c'est fini. Et dire que c'était la ville de mon premier amour… », chante l'animateur de l'atelier musique entouré d'adolescents assis ou allongés autour de lui. Ambiance tranquille aujourd'hui dans cet institut médico-éducatif parisien qui accueille quinze jeunes autistes et psychotiques de 14 à 20 ans, que des troubles sévères du comportement ont exclus d'autres structures.

L'IME [1] a été créé il y a sept ans sur l'initiative de Catherine Allier. Ancienne éducatrice spécialisée, elle a longtemps travaillé avec des enfants autistes et psychotiques et elle a constaté amèrement qu'à partir de 14 ans, par manque de place dans les établissements ordinaires, les jeunes étaient orientés vers la Belgique ou retournaient chez eux, ce qui constituait une situation d'échec tant pour les équipes que pour le jeune et sa famille. Elle a alors imaginé une structure alternative pour y accueillir des adolescents.

Depuis, l'IME reçoit des jeunes en externat pendant deux semaines et en internat durant une semaine complète, par groupe de cinq. « Nous travaillons la séparation/distanciation avec le milieu familial », explique Corinne Ben Samoun, la directrice. « Tous les adolescents se séparent de leurs parents en partant en camps de vacances, en sortant avec leurs copains d'école et se fortifient pour un jour quitter leur famille. L'internat est un lieu dans lequel les adolescents que nous accueillons apprennent eux aussi à se construire à l'extérieur des liens intrafamiliaux ». Une formule souple qui convient également aux familles prises entre le besoin de souffler et la culpabilité de placer leur enfant en internat. « L'internat à temps complet est dur tant pour l'enfant que pour la famille. L'alternance responsabilise les enfants et déculpabilise les parents. Nous travaillons avec eux, les considérons comme des partenaires, ils ne se sentent pas dépossédés de leur enfant ».

L'équipe soutient ces parents, souvent ambivalents, oscillant entre la difficulté à se séparer de leur enfant et les moments de rejet. Cette formule d'internat permet aux parents et à la fratrie de faire une pause. Les familles sont heureuses de voir leur enfant satisfait et savent qu'elles peuvent s'appuyer sur l'équipe s'il va mal lorsqu'il est à domicile. À l'internat, un lit supplémentaire est d'ailleurs disponible pour un jeune de l'IME qui aurait besoin d'un accueil en urgence. Une possibilité qui apaise les familles et évite parfois une hospitalisation en hôpital psychiatrique.

Favoriser la rencontre entre pairs

Dans la semaine, les jeunes participent à divers ateliers. Le changement d'activités favorise la rencontre et l'échange entre pairs, et évite au jeune d'entrer dans une relation trop fusionnelle avec son éducateur référent. Certains ateliers, comme la danse, sont animés par des intervenants extérieurs, des éducateurs ou des stagiaires, d'autres sont réalisés avec le réseau culturel. Ainsi les jeunes, accompagnés de la psychomotricienne, fréquentent le Poney club tout proche ou bénéficient du réseau de l'association festival du Futur composé [2]. Ils reçoivent, par exemple, une véritable éducation musicale avec l'association Demi-pause. L'IME a aussi créé l'association Zig Zag Color qui valorise les réalisations en arts plastiques des jeunes autistes et psychotiques pour changer le regard porté sur eux.

Quant à la scolarité, les jeunes ne peuvent la suivre ni dans l'IME, ni en milieu ordinaire. Il n'y a ni classe ni professeur détaché par l'éducation nationale à l'IME. « Nos locaux ne sont pas assez grands pour que nous consacrions une pièce à une classe spécialisée », déplore la directrice. Alors les éducateurs et l'orthophoniste tentent de pallier le manque de scolarisation par un travail sur les acquis de base lors des différents temps de la journée : le calcul avec les courses, l'organisation avec la réalisation d'un planning, la géographie avec un voyageur venu parler de son périple autour du monde autant que de la mer et des montagnes…

Une équipe pluridisciplinaire assure le fonctionnement de l'établissement (l'externat est ouvert 207 jours par an et l'internat 330). Médecin psychiatre, psychologue, chef de service, directrice, assistance sociale, orthophoniste, psychomotricienne, infirmière, éducateurs (cinq pour l'externat, autant pour l'internat), personnel administratif, de cuisine et d'entretien, veilleuse de nuit la compose. « Deux éducateurs pour 5 jeunes en internat cela peut paraître énorme mais quand c'est le chaos, c'est peu. L'équipe doit être particulièrement vigilante avec ces jeunes qui ont de grands troubles du comportement et de la communication », insiste Corinne Ben Samoun, en citant l'exemple d'une jeune fille qui a vécu des moments particulièrement difficiles, à la limite de mettre en danger la sécurité des autres à l'internat. L'équipe se félicite de n'avoir jamais exclu aucun jeune en sept années d'existence.

Activités éducatives et soins indissociables

L'équipe pense que la formule proposée par l'IME constitue déjà une forme de soin pour les jeunes. « Le soin, c'est tout le travail d'équipe, dit la directrice. Nous réalisons des synthèses pour comprendre le jeune. Nous parlons ensemble de lui. Cela nous permet d'avoir des choses en commun qui vont tout à la fois être contenant pour les jeunes et nous permettre d'adapter notre comportement vis-à-vis d'eux. Même si tout notre travail est soutenu par l'activité éducative, l'observation clinique est omniprésente.
Mais la psychologie ne suffit pas, le courant éducatif est indispensable pour impulser des choses et trouver un équilibre. Nous voulons que l'IME soit un terreau fertile, un lieu vivant et convivial, dans lequel les jeunes peuvent tous cueillir quelque chose d'essentiel. Car au-delà de leurs symptômes et de leurs déficiences, qui sont réels, ils ont tous des goûts et des potentialités que nous devons révéler et soutenir. L'équipe a mis en place des outils de travail explique Corinne Ben Samoun. Nous avons un périmètre de valeurs communes construites ensemble, nous travaillons ainsi dans une certaine sécurité pour parler des jeunes. Pourtant le travail est parfois difficile. Le week-end dernier, par exemple, la vie à l'internat a été très dure, les éducateurs ont souffert. Mais ils savent que nous allons parler en équipe des problèmes rencontrés, trouver des solutions et les aider, illustre la directrice. Mais il y a aussi des grands moments de bonheur, comme lorsqu'un jeune très angoissé s'apaise ».

Henri Jahiel, psychiatre, soutient le travail d'équipe, les jeunes et les familles, il a ainsi une vision globale du fonctionnement de l'institution. Les jeunes sont aussi fréquemment suivis par un centre médico-psychologique (CMP) qui continuera à les accompagner à leur sortie de l'IME. Henri Jahiel, qui travaille depuis trente ans auprès des enfants et jeunes autistes et psychotiques, se dit adepte du « bricolage dynamique ». « Loin des méthodes trop standardisées, il s'agit d'une approche qui associe une certaine invention permanente dans les pratiques relationnelles et éducatives, avec un dynamisme institutionnel qui repose sur le bon fonctionnement de l'équipe » explique cet homme qui s'inquiète de « la diminution du nombre de psychiatres, du peu de reconnaissance pour le travail du psychiatre en institution d'enfants, du risque de démédicalisation progressive du secteur médico-éducatif ».

À l'IME Alternance, il participe aux réunions d'équipe, reçoit les familles avec les jeunes et les éducateurs, anime un groupe thérapeutique. « Ce groupe a une ambition soignante qui essaie d'équilibrer les activités éducatives. Nous y parlons de tout et de rien, de la vie des uns et des autres, des vacances, du temps. Nous nous asseyons tous en rond et essayons de rester ensemble. Les trois quarts des jeunes n'ont pas beaucoup de langage, nous communiquons comme nous pouvons. Il n'y a pas de règle. Ceux qui le souhaitent peuvent dormir », explique le psychiatre qui anime le groupe en présence d'éducateurs. « L'idée est de parler ensemble. Il se passe des choses, des histoires de paroles intéressantes. L'autre jour un jeune a utilisé pour la première fois le « je » pour parler de lui. Nous travaillons à aider ces adolescents à vivre dans une plus grande communication, mais échanger parfois juste un regard peut être très déstabilisant pour certains et provoquer une crise. Le chemin n'est pas facile, mais il est riche ».

[1] IME Alternance - 10, rue de Thionville - 75019 Paris. Tel. 01 40 40 95 80

[2] Festival du Futur composé - 23 bis rue Ravon - 92340 Bourg-La-Reine. Tel. 01 46 65 37 33

Soins palliatifs et accompagnement des familles

admin — 2004-09-08T22:00:00Z

C'est un petit livre qui cache bien son jeu que nous propose Florence Plon. En effet, de prime abord, le lecteur pense venir à bout facilement des quelque 150 pages qui constituent la matière de l'ouvrage. Mais, en réalité, le travail de l'auteur regorge de développements divers qui donnent au livre une densité que, bien souvent, d'autres textes pourtant plus volumineux n'ont pas.

Le propos général tourne autour de l'accompagnement des derniers moments de la vie. Cependant, l'approche psychanalytique retenue par l'auteur autorise des considérations qui vont bien au-delà de ce seul thème. Dans l'occident contemporain, la mort est traitée de manière aseptisée, discrète, tempérée en quelque sorte. Il s'agit avant tout d'éviter les émotions trop fortes, les ruptures trop brutales qui questionnent de manière frontale nos modes de vie basés sur la satisfaction immédiate des désirs. D'ailleurs, on ne meurt presque plus chez soi aujourd'hui mais plutôt à l'hôpital de façon à éviter l'idée même de la mort, puisque l'hôpital est le lieu où l'on est censé guérir.

Du coup, les équipes soignantes se trouvent investies, souvent sans trop de préparation, de la lourde charge d'accompagner les personnes en fin de vie. Au regard médical, « technicisant », qui a tendance à découper l'individu en autant de parties que l'on peut identifier de fonctions physiologiques, il convient de substituer une approche où les qualités humaines seront prédominantes. L'enseignement dans les facultés de la spécificité des soins palliatifs favorisera certainement dans l'avenir l'abandon de la toute-puissance médicale au profit d'une attitude plus humble et compréhensive. Pour les soignants, il s'agit aussi d'accompagner les familles en s'attachant à soulager leur angoisse. La perspective de perdre un être cher est doublement douloureuse car au-delà du deuil immédiat du parent, de l'enfant, de l'ami, c'est aussi au deuil d'une partie de soi qu'il faut se préparer.

Avec l'autre disparaît l'image de soi qui se construisait dans son regard… Florence Plon aborde également la complexité de la relation directe avec celui qui va mourir. Refus, déni, incompréhension, désespoir ne manqueront pas de se manifester. Il appartient à celui qui est présent d'adopter une attitude d'écoute de façon à aider l'autre qui souffre à « extérioriser ses affects, ses émotions, se défaire d'un poids qui l'encombre ». Donner du temps est ici une dimension capitale afin « que se disent les choses qui ont à être dites et ne pourront plus l'être après »…

éd. Champ Social, 2004 (148 p. ; 18 €)

Les naufragés de l'intelligence

admin — 2004-09-08T22:00:00Z

Quels peuvent-être les effets à long terme d'une prise en charge par les dispositifs réservés à l'enfance handicapée (ex enfance inadaptée) ? C'est ce que tente de saisir cet ouvrage qui fait l'objet d'une réédition actualisée presque 15 ans après sa sortie. Le passage en institution spécialisée, lieu lourdement chargé de signification négative, engendre une stigmatisation quasi indélébile. C'est là, sans doute, la constatation la plus alarmante de l'enquête approfondie menée par l'auteur.

Alors que la vocation de ces établissements est de travailler à une réinsertion, en réalité, un enfant présentant quelques troubles ou retards d'apprentissage se verra accoler l'étiquette de « handicapé mental » dès lors qu'il aura eu, à un moment ou à un autre de son existence, la « malchance » de fréquenter un établissement de ce type. Aussi, comme le souligne Nicole Diederich, « le placement dans un lieu significatif peut suffire à lui seul pour transformer une déficience en pathologie ». Pourtant, loin s'en faut, tous les enfants orientés vers les IME ne sont pas atteints de déficits mentaux graves. Ceux dont les troubles invalidants nécessitent une prise en charge lourde et des soins constants, constituent même une minorité. La plupart de ces enfants ont plutôt comme caractéristique commune des difficultés d'apprentissage parfois liées à des déficiences décelées tardivement (comme la surdité).

Cependant, fait notable, une majorité d'entre eux sont issus de milieux sociaux défavorisés et ont souvent connu des déracinements successifs à travers des placements en famille d'accueil plus ou moins judicieux. Mais, l'effet puissamment stigmatisant du placement en institution engendre une image de « handicapé mental » dont il sera bien difficile de s'abstraire. C'est ce que démontrent la plupart des parcours de vie décrits dans le livre. La volonté farouche de s'inscrire dans la « normalité » se heurtera sans cesse au diagnostic initial, métamorphosé sous l'effet des représentations communes en pronostic de retour inéluctable aux dispositifs d'assistance.

Terrible fatalité en vérité, d'autant que la situation semble se dégrader au fil des années. Le taux de sortie vers le milieu ordinaire évalué à 10 % dans les années 1970, ne serait plus aujourd'hui que de l'ordre de 1 % ! Il est grand temps — et c'est là une question qui dépasse le seul thème du handicap — que la société dans son ensemble apprenne à respecter les différences et s'évertue à favoriser de manière opportune la contribution sociale de ceux qui s'éloignent quelque peu de la « norme ». L'effort d'adaptation ne doit pas être toujours à sens unique…

éd. La Découverte, 2004 (200 p. ; 16 €)

Prise en charge d'enfants psychotiques : le rôle des éducateurs

admin — 2004-09-08T22:00:00Z

Deux sortes d'institutions, les hôpitaux de jour et les instituts médico-éducatifs, se partagent environ 80 000 jeunes malades mentaux. Les moyens et les personnels sont très différents d'un établissement à l'autre. Une distinction qui s'explique surtout parce que les hôpitaux de jour concentrent leur action sur le soin alors que les IME privilégient l'éducatif.

Ainsi, les éducateurs spécialisés sont-ils beaucoup plus nombreux dans les seconds que dans les premiers. Mais cette différence entre ceux qui soignent et ceux qui éduquent est-elle justifiée ? Pour y voir plus clair nous avons donné la parole à un pédopsychiatre intervenant en institut médico-éducatif (lire ci-dessous), puis nous nous sommes rendus dans un hôpital de jour (lire …) et dans un institut médco-éducatif (lire …) observer le quotidien d'équipes de professionnels

Pour Alain Gillis, pédopsychiatre et directeur de l'unité psychothérapique de l'IME Montaigne à Chelles, en Seine-et-Marne, il est impossible de séparer, dans le comportement d'un enfant troublé, le soignant de l'éducatif. C'est pourquoi, explique-t-il : « Les éducateurs spécialisés assument quotidiennement, aux côtés des psychologues et des psychiatres des responsabilités soignantes effectives »

Comment définir les enfants psychotiques ?

Les enfants psychotiques représentent une vaste catégorie, relativement indécise puisqu'elle comprend aussi bien des enfants présentant un grand nombre de signes autistiques que des déficients qui sont organisés sur un mode qui laisse apparaître des troubles de la personnalité. Leur prise en charge est souvent différée par la volonté des intervenants de modérer la détresse et l'angoisse des parents. Depuis le généraliste jusqu'au pédopsychiatre en passant par les enseignants et les pédiatres, la mode est à minorer les troubles et à s'en remettre aux effets de l'intégration qui confine le plus souvent à la négation d'une réalité qui ne demande qu'à s'aggraver spontanément. Le travail entrepris par les différents consultants, en dispensaire ou en CMPP n'est pas négligeable, il est cependant insuffisant lorsqu'un trouble majeur du développement se déclare. De tels désordres psychologiques nécessiteraient pour le bien de tous qu'un dépistage suivi d'une guidance ferme et éclairée soient entrepris le plus tôt possible par des intervenants, médecins, éducateurs spécialisés, psychologues, qui réfléchiraient leur action et la soumettraient à une évaluation professionnelle constructive.

Comment et par qui est assurée aujourd'hui la prise en charge ?

Les prises en charges institutionnelles sont, comme chacun sait, plus souvent le fait d'une structure de type IME que d'un hôpital de jour. Ceci pour la bonne raison que le nombre de place en hôpital de jour est beaucoup plus restreint. 7 000 enfants sont pris en charge dans les hôpitaux de jour tandis qu'environ 70 000 sont accueillis par les établissements médico-sociaux ! Quels que soient les efforts pour distinguer un enfant psychotique « médico-social » d'un enfant psychotique « sanitaire » on ne pourra convaincre les travailleurs sociaux de la pertinence de cette différence. Il faut dire que la notion de « handicap » est venue à propos pour aider à la confusion.

En déclarant « handicapés » un grand nombre d'autistes et de psychotiques on a voulu démédicaliser des situations qui réclament pourtant une authentique démarche thérapeutique. Une part du problème est dans la différence de coût qui sépare les deux modes de prise en charge. Les ratios d'encadrement sont très différents. Quand un éducateur doit prendre en charge six enfants en IME, un éducateur d'hôpital de jour n'aura à assumer l'encadrement que de deux ou trois. Les psychiatres sont quant à eux dix fois moins présents dans un IME que dans un hôpital de jour. On compte un psychiatre temps plein pour 150 enfants en moyenne dans les IME ! Le montage étrange qui existe entre le sanitaire et le médico-social est largement sous-tendu par un intérêt budgétaire qui ne pourra se dissimuler éternellement.

Vous pensez qu'un rééquilibrage des budgets est nécessaire entre les hôpitaux de jour et les IME ?

Oui, mais il ne faut pas déshabiller les hôpitaux de jour pour habiller les IME. Il s'agit plutôt de reconnaître que les hôpitaux de jour sont mieux équipés pour une même tâche et obtenir que les moyens des IME soient donc accrus en conséquence. Mais je pense que le problème n'est pas seulement budgétaire, il reflète également un immobilisme administratif qui reconduit machinalement des catégories et des distinctions qui n'ont rien à voir avec la réalité. Presque tous les enfants qui sont en IME nécessitent un encadrement thérapeutique et éducatif qui demande à être réévalué. Encore une fois, le mythe du « handicap » comme celui de « l'intégration », empêche que soit posée clairement la nécessité de se pencher avec tous les moyens et avec la plus grande attention sur tous ces enfants qui, avec le temps, s'enferment dans un mode de fonctionnement psychotique.

Ce clivage budgétaire entre ces types d'établissements s'en ressent-il au niveau des professionnels et de leur niveau de formation dans ce domaine ?

Il faut reconnaître qu'une part importante des personnels éducatifs s'est trouvée dans l'obligation de se former, d'une manière ou d'une autre, et de façon à servir un projet thérapeutique. Les éducateurs et éducatrices spécialisés disposent aujourd'hui d'une culture psychothérapique qui n'est pas négligeable, et leur engagement, souvent très précoce dans les prises en charge les plus lourdes, en ont fait des collaborateurs extrêmement précieux. Il n'est pas possible de déconsidérer leur travail en laissant entendre qu'il se limite à une tâche éducative avec les enfants malades mentaux. Le travail éducatif, en lui-même difficile, est ici tout à fait confondu avec le projet thérapeutique. Tout particulièrement quand il s'agit d'enfants très jeunes.

Par conséquent, éducatif ou non, le travail de l'éducateur spécialisé doit être assimilé à une action soignante. Il est impossible de séparer, dans le comportement d'un enfant troublé, ce qui relève de soins de ce qui regarde la part éducable. Quant aux intervenants extérieurs (je pense aux thérapeutes des consultations publiques ou privées) qui devraient, à raison d'une fois par semaine, s'attaquer à la pathologie, en laissant à l'institution la tâche d'un gardiennage éducatif, c'est une fiction qui a vécu. Il est évident que pour un enfant psychotique c'est la qualité des réponses, des interventions, des remarques en tous genres que l'éducateur est amené à lui adresser de façon quotidienne, qui constitue la base thérapeutique. À partir de cette base, toutes les initiatives peuvent être envisagées pour comprendre et modifier la position de sujet que ces enfants ont tant de mal à éprouver.

Toutefois, dans ce contexte particulier où l'éducatif ne prime pas on peut penser que la place de l'éducateur n'est pas indispensable ?

Ne pas reconnaître officiellement la qualité soignante du travail des éducateurs procède soit d'une méconnaissance soit d'une mauvaise foi. Dans les deux cas, cette catégorie de travailleurs sociaux se trouve confondue avec une sorte de domesticité, qui devrait s'appliquer à masquer le déficit de moyens par la régularité d'un travail anonyme et la discrétion de ses revendications. Si le public a pris l'habitude de considérer avec intérêt la situation des infirmiers ou des sages-femmes, il est étonnant de constater à quel point « on » pense que la tâche d'un éducateur spécialisé relève de la simple bonne volonté et de la patience… C'est refuser de voir que cette catégorie professionnelle assume quotidiennement, aux côtés des psychologues et des psychiatres des responsabilités soignantes effectives.

L'image des éducateurs parcourant les rues et les institutions comme des lutins réconfortants, guidés dans leur action par l'amour du prochain, doit s'effacer pour laisser voir une réalité complexe et méconnue : celle de ces intervenants quotidiennement chargés d'assurer une présence, certes bienveillante, mais aussi critique et thérapeutique, auprès de la population des enfants accueillis en institution. De la qualité de présence des éducateurs dépendent largement, dans le système actuel, les chances d'amélioration de bon nombre d'enfants psychotiques. Cette constatation doit également entraîner une réflexion sur la formation de ces personnels. L'aspect soignant devrait s'y trouver totalement assumé, et revendiqué, car il correspond, pour une part importante, à la réalité des préoccupations professionnelles que ces travailleurs sociaux « nouvelle manière » rencontreront quotidiennement.