La psychiatrie fabrique-t-elle l'anormalité ?

admin — 2013-06-05T22:00:00Z

Impérialiste, le DSM multiplie les symptômes : que devient le sujet dans une telle explosion d'étiquettes ?

« Sans la reconnaissance humaine de la valeur humaine de la folie, c'est l'homme même qui disparaît », estimait François Tosquelles, psychiatre catalan et fondateur de la psychothérapie institutionnelle. Le fameux DSM (Diagnostic and statistical manual of mental disorders, publié fin mai en France aux éditions Masson) catalogue les symptômes et les critères des troubles mentaux. Revisité tous les dix ans environ, un répertoire de quatre cent cinquante diagnostics se trouve dans le DSM V alors que la première publication du manuel, en 1952, n'en comptait qu'une centaine… Le DSM est abondamment diffusé, enseigné dans les facs de médecine ; en amont des autorisations de mise sur le marché des antidépresseurs, il conditionne aussi les publications dans les revues spécialisées.

Psychiatrie à outrance, surdiagnostic, pathologisation de nos vies, triomphe du symptôme, s'indignent les opposants. Jusqu'à présent, par exemple, la notion de deuil pathologique correspondait dans l'ouvrage à une souffrance de plus de deux mois. Or, cette notion n'existait pas dans le DSM III et, dans le DSM V, le délai est réduit à quinze jours… Cette dimension pathologique envahirait nos vies : l'hyperphagie caractérisera désormais certains troubles légers des conduites alimentaires. On voit clairement ce que les lobbies pharmaceutiques peuvent tirer de ces nouveaux dogmes.

Ainsi, l'enfant hyperactif, né dans les années quatre-vingt, engendre un succès inespéré pour certains traitements, telle la Ritaline : selon une étude publiée le 29 mai, le nombre de boîtes vendues a bondi de 70 % en cinq ans. Le marché des psychotropes, lui, se porte extrêmement bien : dans les pays de l'OCDE (organisation de coopération et de développement), la consommation d'antidépresseurs a augmenté en moyenne de 60 % dans la dernière décennie. De même, apparaissent dans cette dernière édition un trouble de dérégulation pour les enfants ayant des colères fréquentes, et une « syllogomanie » caractérisant une difficulté permanente à se départir d'objets. À partir de quelle frontière ?

Pour une psychiatrie respectueuse de l'éthique soignante

De nombreux professionnels se battent pour que la prochaine classification de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) sur les maladies mentales, prévue pour 2015, se distingue du DSM. L'Association française fédérative des étudiants en psychiatrie refuse cette référence pour la formation. Lors des Assises citoyennes pour l'hospitalité en psychiatrie et dans le médico-social, organisées les 31 mai et 1er juin à Villejuif (94) par le Collectif des 39 contre la nuit sécuritaire et les Centres d'entraînement aux méthodes d'éducation active (Ceméa), le rapport parlementaire sur la santé mentale, concernant essentiellement les soins sous contrainte, a été présenté par son rapporteur, le député Denys Robillard.

Mais le Collectif a aussi interrogé le président de la République : « Une logique techniciste n'est-elle pas déjà en route dans les autres domaines du soin psychique ? Ce même principe d'uniformisation par voie d'« ordonnance modélisée » ne peut que s'étendre à d'autres catégories de troubles (cernés par le DSM, manuel diagnostique lui aussi éminemment contesté) : à quand une méthode systématisée puis dictée, pour « les dépressifs », pour « les bipolaires », « les schizophrènes », les troubles dus à la souffrance au travail », etc. ? »

Les assises ont plaidé pour une psychiatrie « respectueuse des principes républicains et de l'éthique soignante ». En ces temps incertains où la Haute autorité de santé (HAS) menace d'interdire toute référence à la psychothérapie institutionnelle – de laquelle est né le secteur de l'éducation spécialisée –, la question semble hautement d'actualité.

Aide médico-psychologique, un métier en quête de reconnaissance

admin — 2010-04-15T06:43:00Z

L'aide médico-psychologique appartient à la filière de l'éducation spécialisée. Son champ d'activité, à la frontière de l'éducatif et du soin, s'est considérablement élargi au fil des réformes. Spécialiste de la grande dépendance, ce professionnel, dont les compétences ne sont plus à démontrer, souhaite que son rôle soit enfin reconnu.

L'aide médico-psychologique (AMP) prend soin au quotidien de personnes en situation de grande dépendance : enfants ou adultes handicapés, personnes âgées… Il les accompagne dans tous les actes de la vie quotidienne : lever, toilette, repas, activités, sorties… Proche de la personne vulnérable tout au long de la journée, ce professionnel transmet ses observations au reste de l'équipe pluridisciplinaire. Il assure le rôle de référent de personnes accompagnées et anime divers ateliers. Son métier se situe à la frontière de l'éducatif et du soin et exige de belles qualités humaines et un savoir-être qu'il développe au fil du temps. « Certes, la formation nous permet d'acquérir des compétences mais c'est notre expérience personnelle, le travail d'équipe et le contact avec les personnes dépendantes qui dévoilent ce que nous portons en nous pour devenir AMP », illustre Pierre-Yves Béguigneau [1] qui travaille en foyer d'accueil médicalisé (FAM) auprès de personnes avec une infirmité motrice cérébrale.

Les AMP ont le souci du bien-être de la personne accompagnée et ils veillent à apporter des réponses à ses besoins. Leur regard considère l'autre comme une personne et non comme un objet de soin, même si cet autre peut parfois sembler très différent, voire effrayant. Ils font aussi preuve d'inventivité et doivent savoir « bricoler », au sens noble du terme, pour arriver à trouver des solutions aux problèmes qui se posent. « Ils font en sorte, par exemple, d'effectuer une toilette sans contrainte, ce qui nécessite de gagner la confiance de la personne accompagnée et une bonne dose d'astuce », illustre Arlette Durual [2], ancienne responsable de la filière aide médico-psychologique à l'ADEA de Bourg-en-Bresse.

Une délicatesse que l'on retrouve dans les propos des AMP interrogés. « Je suis la première personne que le résident voit à son réveil, je me dois d'avoir une apparence positive car mon état d'esprit peut influencer le sien, surtout s'il n'a pas accès à la communication verbale, explique Pierre-Yves Béguigneau. Durant la toilette, je veille à garder une certaine distance tout en ayant des gestes doux. Si je suis trop brusque, je peux déclencher un mal-être, une colère qui modifiera son comportement sans que nous en comprenions concrètement la raison. » Le professionnel entoure les gestes de la toilette et de l'habillage de paroles, d'échanges et de chaleur.

Professionnel méconnu

Le métier d'AMP naît dans les années soixante, sous l'impulsion d'établissements pionniers comme celui dirigé par le psychiatre François Tosquelles. Afin d'humaniser ce lieu d'accueil pour jeunes arriérés mentaux profonds, il embauche des aides maternelles, les forme à la prise en charge de ces jeunes, à l'observation et à la transmission d'informations. En 1972, le certificat d'aptitude aux fonctions d'AMP (Cafamp) leur offre une reconnaissance officielle. Puis l'arrêté du 11 avril 2006, redéfinit leur profession comme la « première qualification de la filière éducative » et la valorise avec la création d'un diplôme d'Etat.

Le métier acquiert alors une reconnaissance symbolique, le champ d'activité de l'AMP s'élargit considérablement et les institutions lui confient de nouvelles responsabilités. Destiné d'abord à seconder l'éducateur, l'AMP fait maintenant partie intégrante de l'équipe pluridisciplinaire (lire les points de vue de Philippe Gaberan) et de (Guy Dréano). Il intervient dans les établissements en direction de personnes handicapées ou âgées et, depuis peu, dans les associations de soins à domicile et des établissements accueillant des personnes en difficulté sociale. Il travaille sous la responsabilité d'un travailleur social ou d'un professionnel paramédical.

Pourtant, la reconnaissance de ce professionnel reste encore partielle et le diplôme classé en catégorie V. L'AMP est relativement bien reconnu dans le secteur du handicap par ses collègues éducateurs, moniteurs-éducateurs et par les professionnels du soin, même s'il a parfois quelques revendications : professionnel le plus proche des résidents, il est parfois considéré comme le dernier maillon de la chaîne lorsqu'il s'agit de participer au projet éducatif. « J'ai réussi à faire ma place dans l'équipe pluridisciplinaire où mes observations sont indispensables à l'élaboration du projet de vie du résident, pourtant je dois demander une autorisation à l'éducateur coordinateur pour organiser une sortie », regrette cette AMP en Maison d'accueil spécialisée (MAS).

Décret douteux

Dans le secteur de la gérontologie, où il intervient pourtant depuis le début des années quatre-vingt-dix, la spécificité de l'AMP est encore peu reconnue, d'ailleurs son titre n'existe pas. Dans la fonction hospitalière, un décret de 1989 met en équivalence totale l'aide-soignant et l'AMP. Si des textes de 1999 concernant les Ehpad, insistent sur la diversité des métiers et incitent à l'embauche d'AMP uniquement sur leurs fonctions, dans la réalité, ces professionnels sont considérés comme des aides-soignants et pallient des difficultés de recrutement.

« Par manque de moyens, de volonté de la part de l'équipe de direction ou tout simplement par méconnaissance de leur métier, l'AMP est considéré comme celui qui donne des soins. Or, ce professionnel souhaite apporter plus, travailler en équipe, participer aux animations… comme le prévoient les référentiels, souligne un AMP. Il doit alors prendre sur lui, présenter son travail, insister auprès de ses collègues et de sa direction pour pouvoir l'exercer autrement et prendre sa place. »

Le Groupement des animateurs en gérontologie (GAG) préconise d'ailleurs l'abrogation du décret de 1989. La difficulté des AMP à rendre visibles les petits riens du quotidien, à mettre en mots ce travail subtil qui est chaque jour à refaire autrement – ce qui a marché aujourd'hui peut ne pas fonctionner demain – participe aussi sans doute à ce manque de reconnaissance. « Lorsqu'il a terminé la toilette d'une personne souffrant de déficiences neurologiques par exemple, qu'il l'a aidée à se parfumer, à s'habiller… la personne peut se souiller de nouveau, tout est alors à recommencer », illustre Arlette Durual (lire le reportage à l'IMP Marie-Auxiliatrice). Les services de soins à domicile où l'AMP intervient depuis 2006, n'ont pour leur part, pas encore bien identifié l'AMP.

On compte aujourd'hui 42 000 AMP et leur métier est en pleine expansion. Pourtant, ces professionnels souffrent du décalage entre l'importance des compétences acquises au fil des réformes et leur statut qui n'évolue pas en conséquence. Certains AMP craignent que cela suscite un effet d'aubaine pour les employeurs tentés de remplacer les éducateurs spécialisés par les AMP au coût salarial plus faible. « Nous bénéficions d'une formation assez complète qui a une visée large. Si nous l'enrichissons par des lectures, la participation à des colloques, des stages, si nous arrivons avec un bagage important et une bonne capacité d'adaptation, nous risquons alors d'être sous-payés ou sous-sous-employés », estime Pascal Vélasco, AMP en gérontologie (lire les témoignages d'AMP).

Autre source d'inquiétude pour les professionnels : la formation s'étale sur douze mois seulement en voie directe, contre dix-huit mois en cours d'emploi. « La formation est bradée, les centres vont fabriquer des AMP à la chaîne pour répondre aux besoins en matière de services à la personne », craint Pascal Vélasco. Aujourd'hui, les personnes en formation bénéficient de dix-huit semaines de stage (deux fois neuf semaines) seulement. Lorsqu'elles viennent d'un autre secteur – comme c'est souvent le cas – elles ont juste la possibilité de découvrir le public mais pas celui de se construire une pratique professionnelle et de donner réellement à ce quotidien le sens qui le caractérise. « Je suis jury en centre de formation et j'observe la baisse de qualité dans le travail des stagiaires, faute de suivi suffisant et de temps nécessaire pour s'approprier tout ce qu'apporte la formation en alternance », poursuit Pascal Vélasco.

Une appréhension partagée par Valentina Stefkovska, présidente de l'association Lavy des AMP : « Raccourcir la formation pour que le Pôle-emploi puisse la prendre en charge s'avère problématique. La maturité d'un élève n'apparaît qu'en seconde année de formation, même s'il a une expérience professionnelle dans le secteur médico-social. Il faut lui laisser le temps de palper le métier. La formation l'aide à aiguiser le sens de l'observation, si celui-ci est faussé, la prise en charge se fera sur une trajectoire inadaptée. » D'autres professionnels soulignent le risque de maltraitance : faute de moyens, de matériel et de personnel, certaines institutions sont à la limite de la maltraitance même avec des professionnels formés. Qu'en sera-t-il avec des AMP peu formés n'ayant pas forcément pris conscience de la lourde responsabilité vis-à-vis des personnes à aider et des familles à soutenir… ?

En première ligne

Les AMP font preuve de beaucoup de volonté, de dynamisme, ils souhaitent faire bouger les choses dans les institutions, proposer des accompagnements au plus près de la personne en situation de dépendance. Souvent très engagés, ils vivent parfois leur métier comme une passion, même si tout n'est pas rose : « Ils doivent faire face à des difficultés tant physiques - donner des soins est fatigant - que morales. Ils se sentent parfois désemparés face à certains comportements, certaines situations difficiles que leur formation ne les a pas suffisamment préparés à gérer », constate Clémence Michel, journaliste à la revue Doc'AMP [3]. Les institutions manquent d'effectifs, les AMP sont mal payés, épuisés, comme l'exprime un fort taux d'absentéisme.

Depuis 2006, on exige d'eux l'excellence sans les valoriser. Pour se soutenir, pour acquérir davantage de visibilité, ces professionnels s'organisent : associations, sites Internet, groupes Facebook… Ils veulent faire reconnaître l'importance de leur rôle car, comme le souligne l'un d'eux dans un forum : « Dans les institutions, on peut se passer quelque temps de la présence d'un cadre, pas de celle de l'AMP. Nous sommes indispensables, nous sommes en première ligne, au feu. »

[1] Créateur du site : www.aidemedicopsy.net

[2] Actuellement coordinatrice pédagogique dans un centre de formation en travail social et co-auteure du livre : Aide médico-psychologique : un métier à découvrir, des professionnels à reconnaître, avec Patrick Perrard, éditions érès, 2008 (lire la critique)

[3] Revue professionnelle née en septembre 2009. Tél. 03 29 70 52 41 - http://www.doc-amp.fr

Lien Social