N° 842 | du 31 mai 2007 | Numéro épuisé

Faits de société

Le 31 mai 2007

Sauver l’accès aux soins pour tous

Joël Plantet

Depuis plusieurs années, des réformes entendent restreindre l’accès aux soins des étrangers en situation irrégulière à l’Aide médicale d’État. Ramant à contre-courant, un rapport très officiel préconise le maintien du système actuel et veut même l’améliorer. Vers un supplément d’AME ?

Depuis quelque temps déjà, les associations de solidarité se bagarrent contre les projets impulsés par le nouveau président de la République d’accroître la part non remboursée des soins. Ainsi, le tout frais haut-commissaire aux solidarités actives contre la pauvreté, Martin Hirsch, s’est-il démarqué la semaine dernière d’une des mesures phare du programme sarkoziste sur les extensions de franchise de soins non remboursés par la sécurité sociale. En effet, dans cette ambiance très libérale, que vont devenir les populations les plus vulnérables, celles pour qui l’accès à la couverture médicale universelle (CMU) ou à l’aide médicale d’État (AME) est vital ?

Ce mois-ci, un rapport doublement signé de l’Inspection générale des affaires sociales et de celle des Finances (IGAS, IGF) a détonné dans le climat politique ambiant. En effet, l’AME, instaurée en 1999 — parallèlement, d’ailleurs, à la couverture universelle maladie — permet de prendre en charge les soins des étrangers en situation irrégulière ; mais cette aide s’est vue, dans les discours, dans les faits et principalement dans les financements, sérieusement remise en cause. Le dispositif permet pourtant à quelque 200 000 personnes de se soigner, dont beaucoup sont atteintes de lourdes pathologies (VIH, tuberculose, hépatites…).

Ces dernières années, l’État a serré drastiquement les cordons de la bourse : depuis 2000, la dépense de la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) pour l’AME excède de plus en plus largement la dotation budgétaire de l’État… Autres dysfonctionnements constatés : l’absence de pilotage entre les différentes directions ou les disparités entre les pratiques des caisses d’assurance maladie… Or, indique le rapport des deux inspections générales, le dispositif est, dans son ensemble, tout à fait pertinent [1].

L’IGAS et l’IGF recommandent en toute logique d’« adapter les moyens financiers à la dépense réelle » en commençant par apurer la dette de l’État vis-à-vis de la CNAMTS. Selon elles, il s’agit globalement de maintenir le dispositif actuel et même de créer une carte spécifique pour les bénéficiaires de l’AME permettant la télétransmission des feuilles de soins. La nécessité de mutualiser les bonnes pratiques est soulignée de même que celle d’aligner si possible les devoirs des bénéficiaires sur ceux des assurés sociaux (limitation de l’accès direct aux médecins spécialistes, pénalisation du refus de médicament générique…), et de mettre en œuvre des études régulières sur l’état de santé des personnes concernées. L’accès plus souple des étrangers en situation irrégulière à la médecine de ville, estiment encore les inspecteurs, contribuerait « à l’amélioration de la santé publique ».

L’AME répond à un double objectif, humanitaire, et de santé publique

En outre, les basculements entre AME et CMU sont « mal quantifiés et mal maîtrisés » (la CMU couvre actuellement plus de cinq millions d’assurés). Un autre système existe, mis en place dans certains hôpitaux dans le cadre de la lutte contre les exclusions du 29 juillet 1998 : les permanences d’accès aux soins de santé (PASS). La moitié des personnes qui y sont orientées sont de nationalité étrangère, en situation régulière ou non. Tout cela reste donc à coordonner.

Finalement, explique pédagogiquement la mission, l’accès aux soins des personnes en situation irrégulière (résidant en France de façon stable) engendre des dépenses dont le niveau s’explique par les spécificités de cette population. Les besoins de santé des personnes concernées par l’AME sont encore mal définis, même si l’étude de certaines pathologies des bénéficiaires hospitalisés confirme la nécessité d’une prise en charge. De fait, la montée en charge rapide du nombre des bénéficiaires (surtout les deux premières années, avant une stabilisation puis une nouvelle hausse) a conduit à resserrer les conditions d’accès au dispositif.

Par ailleurs, l’accès à la médecine de ville se heurte trop souvent au problème des refus de soins : un test de Médecins du monde a ainsi récemment révélé que le taux de refus global s’élevait pour l’AME à 37 %, soit près de quatre fois plus que pour les patients bénéficiaires de la CMU ! À noter également la faible proportion de médecins concentrant, selon les régions, la plupart des visites des patients AME : en Seine-Saint-Denis, 10, 3 % des médecins généralistes ont effectué en 2005 plus de cent consultations de cette nature (contre 5, 5 % à Paris). Nombre d’étrangers en situation irrégulière ne sont pas couverts par l’AME : leur seul recours est alors d’être soignés par des associations plus ou moins débordées (Médecins sans frontière, le comité médical pour les exilés (Coméde), Médecins du monde…).

Prudemment, même si « les aménagements proposés par la mission doivent demeurer neutres par rapport à la politique d’immigration et ne pas avoir pour effet d’accroître l’attractivité du territoire national », les deux inspections sont formelles : le maintien d’un dispositif spécifique pour les étrangers en situation irrégulière semble inévitable. De fait, cette aide médicale d’État répond d’évidence à un double objectif : humanitaire, et de santé publique (afin, par exemple, d’éviter la propagation de maladies transmissibles).


[1Rapport d’audit sur la gestion de l’aide médicale d’État, IGAS, IGF, ministère de la Santé et des Solidarités, 2007, 183 pages. Consultable sur La documentation francaise