N° 813 | du 19 octobre 2006 | Numéro épuisé

Dossiers

Le 19 octobre 2006

Penser autrement la santé mentale

Nathalie Bougeard

Thème : Psychiatrie

Selon la commission de Bruxelles, plus de 27 % des Européens adultes sont atteints de troubles mentaux. Ces troubles sont à l’origine de la majeure partie des 58 000 décès par an dus au suicide. Et, selon les statistiques citées par la commission, la dépression pourrait devenir d’ici 2020 la première cause de morbidité dans l’ensemble des pays développés. Reconnu par la loi de février 2005, le handicap psychique a aujourd’hui droit de cité. Mais est-il pour autant bien appréhendé ? Quels traitements et quels accompagnements reçoivent les personnes confrontées à ces problèmes ? Quelles perspectives sont offertes aux professionnels du champ médico-social ? Pour l’heure, il semblerait que les plus actifs inventent des systèmes audacieux. Reportage à Rennes

La guérison passe aussi par la réinsertion

Depuis les années soixante, l’état psychique de la population occidentale se dégrade inexorablement et les frontières entre cas social et psychiatrique s’estompent.

Aujourd’hui plus qu’hier, les travailleurs sociaux ont besoin de travailler dans un vaste champ partenarial. Avec la médecine, avec les familles, avec les associations de quartier, les organismes HLM, etc. « L’objectif c’est la réinsertion. Il faut donc travailler au plus près de la vie des gens. L’extra-hospitalier correspond aussi à cette démarche », affirme Bernard Raynal, directeur du centre hospitalier Guillaume Régnier (CHGR) (lire l’interview de Catherine Hervault, cadre socio-éducatif). « Et lorsque le lien social existe à nouveau, nous ne sommes pas très loin de la guérison, de la restauration de l’état de santé », ajoute Jean-Alain Le Foll, médecin psychiatre à l’hôpital. Pas toujours facile à mettre en œuvre sur le terrain.

Face aux comportements étranges de certaines personnes, les travailleurs sociaux sont très démunis. Et font naturellement appel à des psychiatres pour avoir un avis d’expert. « Il n’y a pas de magie de la psychiatrie », insiste Jean-Alain Le Foll. « Le “faut venir le voir car nous n’y arrivons pas”, ne suffit pas. L’avis d’un expert ne peut pas tout résoudre, notamment dans les situations embrouillées qui relèvent autant de la psychiatrie que du cas social ». Nathalie Le Drogou, assistante sociale dans le service de Jean-Alain Le Foll confirme : « Si c’est psy, ça change quoi ? Autour de la table, nous aurons toujours la même difficulté à travailler avec la personne. Dans la plupart des cas, la question n’est pas d’être spécialisé en psychiatrie mais de savoir comment entrer en relation avec la personne ».

Pour essayer de rompre avec les habitudes de la « patate chaude », deux groupes de réflexion interdisciplinaire se sont créés à Rennes, à l’échelle de deux quartiers. Autour de la table, des représentants du centre départemental d’action sociale (CDAS), des centres communaux d’action sociale (CCAS), de l’association tutélaire des inadaptés (ATI) mais aussi de la mission locale, des organismes HLM, etc. « Très souvent, la demande de nos partenaires est celle de l’éclairage clinique », raconte Nathalie Le Drogou. « Notre groupe de travail s’appelle Point d’interrogation, cela veut bien dire que ça ne résoud rien de savoir ».

Les psychologues du centre hospitalier participant à ces réunions ne tiennent pas le rôle de l’expert. « Émettre un avis d’expert clôt toujours la discussion. Ce n’est pas ce que nous voulons. Devant des situations complexes, personne ne détient la solution. En revanche, nous n’hésitons pas à rappeler que parfois, une personne qui fait du bruit dans son immeuble ou qui ne paie pas ses loyers est seulement un mauvais citoyen. Cette réponse peut parfois rassurer nos interlocuteurs », continue Jean-Alain Le Foll. Et de conclure : « Il est très important que les travailleurs sociaux apprennent à se débrouiller, à être plus autonomes. La plupart du temps, ils savent très bien détecter le trouble et orienter la personne pour avis psychiatrique. Et à partir de là, ce serait à la psychiatrie de tout faire. Non, ce n’est pas possible. Ce n’est pas en mettant un bureau d’infirmier psychiatrique dans chaque CDAS que l’on réglera les problèmes ».


Fil rouge travaille à l’insertion des personnes psychiquement handicapées

Refusant le clivage entre insertion sociale et insertion professionnelle, le programme Fil Rouge, animé par huit personnes de structures différentes et soutenu par des fonds européens, porte un regard global sur la personne et fonctionne comme un guichet unique.

Troubles bipolaires, traumatismes, dépressions chroniques, etc. Incontestablement, les troubles psychiques sont légion et handicapent fortement les personnes dans l’ensemble de leurs rapports sociaux et notamment dans le champ professionnel. « En 1994, nous avions déjà mis en place la mission d’insertion professionnelle avec une préoccupation majeure : quelle synergie développer entre l’insertion sociale et l’insertion professionnelle ? Il nous paraissait important de porter un regard global sur la personne et d’éviter ce type de découpage un peu artificiel », raconte André Biche, coordonnateur du programme Fil Rouge à l’Association pour l’éducation sociale et éducative (Apase).

Et comme au fil des années, la part de personnes souffrant de troubles psychiques n‘a cessé de croître, une première réflexion a été lancée avec d’autres partenaires : « Dans cette prise en compte globale, nous avons décidé d’inclure quatre champs : le médical en invitant des professionnels du centre hospitalier spécialisé, le social avec l’Apase [1] et l’Association tutélaire des inadaptés (ATI), les milieux économiques avec l’union départementale des entreprises et l’insertion, avec la mission locale, l’Adiph 35 et l’Adapt », poursuit-il.

Afin de mobiliser le plus grand nombre d’acteurs de terrain, un comité d’orientation a été constitué : quarante-cinq personnes représentant les collectivités locales, l’ANPE, les ateliers d’insertion, les associations d’usagers, etc. « Notre idée était de gommer les barrières qui existent entre toutes ces structures. Non seulement il ne faut pas se voiler la face — tout le monde sait que chacun de ces maillons porte des pratiques très différentes — mais nous voulions créer une culture commune », souligne André Biche.

Largement esquissées, les bases du projet Fil Rouge ont trouvé un solide appui auprès de l’Union Européenne. De fait, parallèlement, se mettait en place Equal, un programme dont l’objectif est la lutte contre la discrimination et l’amélioration de la cohésion sociale. Les Bretons ont répondu à l’appel d’offres publié par Bruxelles et ont été sélectionnés. Fil Rouge est un dispositif articulé autour d’une équipe de huit personnes venant de structures différentes. «  Nous sommes présents sur Fil Rouge à raison de deux jours et demi par semaine. Nos manières différentes de travailler mais aussi d’analyser une situation constituent une vraie richesse. De plus, l’existence de ce groupe permet de raccourcir les délais », se félicite André Biche.

Car au-delà de cette pluridisciplinarité de terrain, l’originalité de Fil Rouge repose aussi sur le mode d’entrée proposé. Ici, les usagers viennent d’eux-mêmes. De plus, quelques barrières administratives ont été supprimées. Ainsi, le suivi médical ou encore l’inscription à l’ANPE ne sont absolument pas obligatoires. « Nous demandons deux choses : que la personne reconnaisse ses difficultés psychiques, ait adopté le traitement nécessaire et que son état soit stabilisé car sinon, le risque d’échec est trop important. De plus, il faut que sa demande d’insertion soit réelle », précise André Biche. Et d’ajouter : « Les usagers n’entrent pas ici par le biais de leur pathologie mais par celui de ses conséquences, ce qui est tout à fait différent ».

Lorsque la personne a pris contact avec Fil Rouge, une réunion de présentation du dispositif lui est proposée. « Dans le cas où notre interlocuteur est gêné, nous essayons de mettre en place un rendez-vous individuel. Les professionnels de Fil Rouge essaient sans cesse de s’adapter aux demandes ou aux particularités des usagers », se félicite André Biche.
La présentation collective achevée, arrive l’étape du rendez-vous en face à face. « La personne est toujours accueillie par deux professionnels de Fil Rouge. Cela nous permet d’avoir un double regard et nous constatons son extrême importance. Cette façon de travailler permet d’avoir une vision beaucoup plus nuancée du parcours de la personne, de ses désirs ou de ses difficultés », explique le responsable.

À ce stade, nombreuses sont les personnes qui ne souhaitent pas poursuivre. Soit parce qu’elles ne se sentent pas prêtes, soit parce qu’en discutant avec les professionnels, elles constatent qu’elles ont d’autres priorités.

Cela étant, depuis le démarrage de cette opération en octobre 2005, une dizaine de personnes qui avaient préféré arrêter la démarche après le premier rendez-vous sont revenues vers Fil Rouge et ont entrepris un parcours d’insertion. « Le dispositif étant ouvert, il permet de changer d’avis. Nous sommes convaincus que dans ce type de travail, il faut adapter le temps de l’accompagnement à la personne et non l’inverse ».

Le parcours prévoit également une rencontre avec le psychiatre qui travaille depuis plusieurs années dans le domaine de l’insertion. Son rôle est d’aider les personnes à mettre en perspective leur handicap et leur désir d’insertion. « Il faut absolument que la personne mesure si sa démarche d’insertion ne va pas la fragiliser », insiste André Biche. Dans le cas d’un « maintien dans l’emploi », le médecin du travail de l’entreprise peut également être sollicité. D’abord, parce qu’il connaît la personne mais aussi parce qu’ensuite, il pourra occuper la place de médiateur entre, d’une part l’entreprise, et de l’autre, la personne malade et l’association.

Lorsque toutes ces étapes ont été franchies — en moyenne trois mois sont nécessaires —, une commission composée des huit professionnels de Fil Rouge se réunit et étudie la situation de la personne : son tableau clinique bien sûr mais aussi ses aspirations, ses possibilités, son curriculum vitae, etc.

« S’il nous semble évident qu’il est possible de travailler l’insertion professionnelle, l’un d’entre nous est désigné comme “accompagnateur de parcours”. En revanche, lorsque la demande nous semble prématurée, nous préconisons d’autres types d’accompagnement. Mais il s’agit toujours d’une décision d’ajournement, pas d’un refus définitif », détaille André Biche.
À ce stade, il arrive également que des personnes renoncent. Mais dans ce cas, elles souhaitent encore rencontrer quelqu’un de Fil Rouge. « Les gens ont souvent besoin qu’on valide leurs choix ou qu’on les aide à les construire. En effet, il n’est pas simple de renoncer à l’insertion professionnelle. Sans compter les pressions de l’environnement qui peuvent venir de la famille ou encore d’un travailleur social », prévient André Biche.

Pour ceux qui entament cette démarche, l’assistance de leur « accompagnateur » est primordiale. De fait, le référent est en position de veille par rapport à l’usager. « Qu’il s’agisse du démarrage d’une formation ou de la réécriture d’un curriculum vitae, toutes les étapes du parcours sont importantes. Notre rôle est de créer les conditions optimales pour que le projet de la personne aboutisse. Il ne faut surtout pas qu’en cas de difficultés la personne se sente seule. L’accompagnateur est donc bien là pour anticiper », estime André Biche. « Dans le cas du handicap physique, on compense. Avec les troubles psychiques, nous sommes sans cesse dans le variable. Il ne faut donc pas laisser la personne seule face à ses états changeants. En fonction des problèmes rencontrés, l’accompagnateur oriente vers le soin, le social, etc. », continue-t-il.

Financé jusqu’à décembre 2007 sur la base de 50 % de fonds européens et le reste pris en charge par les différents partenaires, Fil Rouge a déjà accueilli 250 personnes depuis son démarrage. « Dans notre dossier de candidature à Equal, l’estimation haute prévoyait trois cents dossiers sur deux ans et demi. La demande est bien plus importante et nous pensons, que pour les malades psychiques, la question de l’insertion professionnelle a peut-être une importance que la société avait sous-estimée », nuance André Biche.

Dans le public accueilli à Fil Rouge, une majorité de femmes (60 %), la moitié des personnes ont un niveau supérieur ou égal au baccalauréat, et une part très importante de personnes âgées entre 35 et 45 ans. Logique dans la mesure où la stabilisation médicale s’opère souvent dans cette tranche d’âge.

Pour l’heure, le succès de l’entreprise est au rendez-vous : des parcours d’insertion ont été élaborés puis suivis avec succès par les demandeurs. « Nous avons affaire à un public pour qui l’angoisse est une préoccupation importante. Nous prenons donc le temps de bâtir un projet qui corresponde aux envies et aux compétences de la personne », poursuit André Biche. Programme ouvert dans le temps, Fil Rouge laisse aussi aux bénéficiaires le temps de reprendre un peu d’assurance et de confiance en eux.


L’Autre regard ferme les yeux sur la maladie

Dans cette association rennaise qui propose des activités de loisirs aux personnes atteintes de troubles psychiatriques, 84 % des membres du conseil d’administration et deux tiers des animateurs ont été atteints ou sont atteints de troubles mentaux.

C’est un club de loisirs où l’on peut pratiquer le chant, la cuisine, l’anglais ou encore le ping-pong. Au total, une vingtaine d’activités réparties chaque semaine sur quelque trente plages horaires. L’endroit est ouvert à tous. Mais ici, chacun sait ce que signifie dépression, état schizoïde, psychose maniaco-dépressive, troubles addictifs, etc. « Lorsqu’une nouvelle personne arrive, sa situation de malade est prise comme une caractéristique parmi d’autres », résume Philippe Antenen, responsable salarié de l’Autre regard
 [2]. Et d’ajouter : « L’entrée ici, c’est le temps libre. Nous voulons fonctionner comme des organisateurs d’activités ; nous sommes comme une maison de quartier ». Malgré tout, il arrive qu’au cours du premier entretien d’accueil ou lors de l’inscription, le nouvel arrivé parle expressément de « sa » maladie. « La maladie des gens ne nous intéresse pas et nous n’avons pas de regard sur la maladie », affirme Philippe Antenen qui avec trois autres personnes a créé l’Autre regard en 1985.

« À l’époque, tout se passait à l’hôpital. J’y étais intervenant en théâtre et nous étions plusieurs à avoir envie de monter des projets à l’extérieur, notamment, les patients », raconte-t-il. D’ailleurs, dans l’assemblée générale inaugurale, il avait été décidé que les usagers seraient majoritaires dans le conseil d’administration. Vingt ans plus tard, la règle est toujours d’actualité : rencontrée dans ces ateliers « théâtre » au centre hospitalier Guillaume Régnier, Danièle Pauthe est actuellement présidente de l’Autre regard.

Aujourd’hui comme hier, l’association se défend de toute mission thérapeutique. Et pourtant, les personnes qui fréquentent l’Autre regard déclarent se sentir mieux, voire beaucoup mieux. Alors, que se passe-t-il dans cet endroit ouvert ? La position de l’Autre regard est assurément iconoclaste : ici, on ne rencontre pas de malades ou de soignants. « C’est sûrement un des seuls endroits où les personnes, quelles qu’elles soient, sont capables de nouer entre elles des relations d’égal à égal », souligne Bernard Lelièvre, adhérent et auteur de quelques travaux de recherche sur l’association. « Lorsqu’on regarde l’histoire de l’association, on s’aperçoit qu’il y a du lien, que les gens se sentent requalifiés par leur appartenance au groupe où la différence soignant/soigné n’existe pas  », poursuit-il.

Par exemple, il n’y a pas ici de parcours préétabli, de directives données aux adhérents ou d’objectifs à atteindre. « Les permanents ne projettent pas sur les adhérents de quelconques cheminements ou avancées. Dans ces conditions, il n’y a pas d’échec », se félicite le directeur. À sa façon discrète et opiniâtre, l’Autre regard permet d’éviter la disqualification sociale. « La seule chose de thérapeutique à l’Autre regard, c’est qu’il n’y a pas de regard », insiste Danièle Pauthe.

Ainsi, les ateliers sont animés aussi bien par des adhérents que par les dix salariés. « Chaque activité est co-organisée par deux personnes, salariée ou bénévole. Travailler en doublon est une précaution pour qu’en cas d’absence, les séances puissent avoir lieu », explique la présidente. Car évidemment, la maladie vient parfois contrarier la régularité. « Nous n’avons pas de position par rapport au symptôme. Ici, nous avons une position de convivialité, c’est le collectif qui prime et parfois, le collectif en a marre. Alors, il le dit. Ce n’est jamais la personne qui est refusée mais son attitude. De plus, nous avons constaté que les gens qui « montrent » leur symptôme ont parfois du mal à revenir », détaille Philippe Antenen.

D’ailleurs, l’Autre regard n’effectue pas d’accompagnement social ou médical. « Nous sommes avec les personnes. C’est le lieu des adhérents. Ici, les gens sont sujets et décident. La mission des permanents est de permettre que l’association existe », indique Philippe Antenen. Toutefois, il est impossible de ne pas entretenir des relations avec les autres structures. Surtout depuis 2002, date à laquelle l’Autre regard a été agréée par le conseil général d’Ille-et-Vilaine. « Dans le cadre de la mise en place du schéma départemental du handicap, nous côtoyons les autres partenaires. Aujourd’hui, cela nous est de plus en plus difficile de rester à part », reconnaît le responsable.

Non pas que l’équipe de l’Autre regard veuille vivre en marge. Mais que répondre au centre hospitalier spécialisé qui convie Philippe Antenen à une réunion de synthèse dédiée à une personne qui fréquente l’Autre regard ? « Je ne suis pas un soignant. J’ai donc refusé. D’autant plus qu’ici, nous ne rencontrons aucune difficulté avec cette personne », explique-t-il.

Depuis sa création, l’Autre regard accueille en moyenne deux cents adhérents par an. Sont comptabilisées les personnes qui s’acquittent des 20 euros de cotisation et qui viennent pendant au moins un mois. « Autrement, nous sommes plus près des quatre cents », détaille Bernard Lelièvre. Adhérente de la Fnapsy (fédération nationale des associations de patients et ex-patients de la psychiatrie), l’Autre regard veut mettre ses adhérents au centre de tous les processus de décision. Traduction visible de ce principe : depuis 2000, un collectif d’usagers de la psychiatrie s’est constitué. « Il se réunit une fois par semaine et c’est au sein de ce collectif que nous sollicitons les représentants des usagers à l’hôpital », conclut Danièle Pauthe.


[1Fil rouge - Apase - 49 rue Alphonse Guérin - 35044 Rennes cedex. Tél. 02 99 87 65 55

[2L’Autre regard - 2 square de la Rance - 35200 Rennes. Tél. 02 99 31 63 43


Dans le même numéro

Dossiers

« Les professionnels attendent beaucoup de la psychiatrie »

Après quelques années passées comme assistante sociale dans un service de psychiatrie, Catherine Hervault, cadre socio-éducatif au centre hospitalier spécialisé Guillaume Régnier, est rattachée depuis deux ans à la direction générale de l’établissement. Sa mission : développer les liens avec les autres partenaires

Lire la suite…