N° 832 | du 15 mars 2007 | Numéro épuisé

Dossiers

Le 15 mars 2007

Les CMPP et les CAMSP confrontés à leurs limites

Nathalie Bougeard

Des listes d’attente interminables aux prises en charge plus longues qu’il y a quinze ans en passant par la multiplication des traitements associant plusieurs disciplines, la pratique ambulatoire est en pleine explosion

Au centre médico psychopédagogique Brizeux, installé dans le centre-ville de Rennes [1], le délai pour obtenir un rendez-vous est extrêmement long. Entre six mois et un an. Pour le centre d’action médico-sociale précoce abrité dans les mêmes locaux, idem. « Quand l’attente dépasse les six mois, on oriente ailleurs et on dissuade. Notamment en envoyant aux parents un courrier pour qu’ils s’adressent à une autre structure. Les gens nous répondent que “dans les autres structures, c’est pareil” », regrette Lucien Coudrin, directeur de cet établissement qui dispose d’un peu plus de douze postes équivalents temps plein pour le CMPP et de quatre pour le CAMSP. Et d’ajouter : « Du point de vue de la santé publique, c’est une sacrée question de ne pas savoir accueillir dans un délai bref. Donner un rendez-vous pour une première consultation serait vraisemblablement possible. Mais quelles suites donner après ? »

Six mois pour obtenir un premier rendez-vous

Médiatisé et cuisiné à toutes les sauces depuis une vingtaine d’années, le mot psychiatrie fait aujourd’hui partie du bagage de nombreux professionnels mais aussi des parents. Dans ces conditions, le recours à une consultation spécialisée n’est plus tabou. Par ailleurs, la prévention est très efficace, notamment à l’école, principal lieu de repérage des difficultés des enfants. « En 2005, 33 % des enfants nous ont été adressés par le milieu scolaire  », note le responsable. Et un peu plus d’un quart des consultations relèvent d’une initiative propre aux parents. « Cet engorgement n’est pas propre aux CMPP ; il est commun à tout ce qui est ambulatoire. En venant ici, les parents veulent éviter l’institutionnel, comme la psychiatrie hospitalière ou l’enseignement spécialisé. Car avant tout, ils souhaitent que leur enfant reste dans le système scolaire commun », poursuit-il.

Toutefois, comme dans toute liste d’attente importante, l’inévitable effet d’écrémage réduit la demande aux seuls cas les plus lourds. Ensuite, l’arithmétique prend le relais avec un nombre de sortie moins important que celui des entrées. « 117 sorties pour 169 entrées en 2004 et 101 contre 132 en 2005 », précise Lucien Coudrin. « Il y a une quinzaine d’années, le turnover était plus élevé. Aujourd’hui, la durée moyenne d’une prise en charge est de deux à trois ans et nous n’avons quasiment plus de monothérapie puisque nous avons à faire à des enfants souffrant de troubles importants, voire de psychoses. Le plus souvent, les situations auxquelles nous sommes confrontés nécessitent une consultation en pédopsychiatrie, un traitement régulier comme la participation à un groupe conte ou psychodrame, ou une thérapie, une consultation pour les parents et l’aide de l’assistante sociale afin de bien être en phase avec ce qui se passe à l’école, ou au moins au courant ».

Elaboration du travail psychique

Mais au-delà des capacités d’accueil du centre, le travail en ambulatoire contient ses propres limites : « La butée que nous rencontrons est la capacité du sujet et de ses parents à faire un travail par la parole. Quand quelqu’un vient avec un problème qui le dépasse, qu’il subit, notre objectif est qu’il le transforme en une question qu’il va pouvoir traiter. Mais ce travail-là impose un temps différent. Nous sommes ici parfois pris entre le temps psychique — ce temps qui va permettre à la personne de travailler — et le temps réel constitué par le temps social, celui de l’école, etc. Cela suppose des mois et des mois de travail. Si les symptômes sont trop lourds, si les difficultés des parents sont également trop importantes, bref, si cette butée ne peut être dépassée, nous envisagerons alors une structure éducative », détaille Lucien Coudrin.

Car les CMPP et les CAMSP sont des structures généralistes où l’on accueille tout le monde et où par conséquent, la diversité des cas est très forte. « L’ambulatoire correspond à un rythme de travail pour l’enfant ou le jeune d’une à deux fois par semaine. Il arrive que cela ne suffise pas, qu’une structure plus enveloppante soit nécessaire. Nous renvoyons vers la pédopsychiatrie dans trois cas : avoir un avis sur l’opportunité d’une hospitalisation à temps complet, envisager une hospitalisation de jour ou la demande en centre d’accueil thérapeutique à temps partiel. Eux aussi, à l’hôpital, sont débordés. C’est fréquent que leur secrétariat donne notre adresse », constate Lucien Coudrin.

La prégnance du handicap

Reste qu’il n’y a pas que les problèmes de place, de budget ou de personnel. Financés par les DDASS, les CMPP s’inscrivent dans le champ du médico-social et non du secteur sanitaire. « Sur les bordereaux de facturation — un document que nous utilisons en interne avec la sécurité sociale —, la mention handicapé est inscrite. Cela me choque beaucoup. La difficulté de l’approche médico-sociale est de définir le handicap. La déficience, nous savons ce que c’est. Car finalement, ce n’est pas tant la notion de handicap qui nous préoccupe mais bien la vie psychique de la personne », souligne le directeur.

« Or, notre travail ici consiste à faire en sorte que la personne soit identifiée en tant que sujet et non en tant que personne handicapée. Le handicap impliquant aujourd’hui la notion de compensation, d’ouverture de droits, cela ne facilite pas le processus qui permettrait que la personne devienne réellement actrice de sa vie. Sans compter que les parents n’établissent pas forcément un lien entre le signifiant handicap et les troubles de leur enfant », indique-t-il. « L’emprise du handicap est de plus en plus prégnante », confirme René Péran, pédopsychiatre et médecin directeur de ce centre. « À nos yeux, il est faux de parler de handicap pour un enfant qui a des troubles du comportement. Nous sommes là dans le symptôme ; ce qui signifie que la situation est réversible. C’est donc tout à fait différent des troubles de la personnalité », tient-il à rectifier.

Pour ces deux professionnels aguerris, l’évolution des pathologies de leur public est flagrante. « Il est fréquent de recevoir des enfants ou des adolescents présentant des troubles de la personnalité qui vont pouvoir disparaître puis se manifester de nouveau, etc. Rien n’est fixé. Cela se traduit par des troubles du comportement, différents types d’opposition comme le refus ou la non-acceptation, une hyperactivité, etc. », assurent-ils. De surcroît, ces troubles sont souvent associés à des difficultés instrumentales, notamment au niveau du langage ou de la motricité ; ce qui n’est évidemment pas sans conséquence sur les apprentissages.

Pour tous ces jeunes, la psychomotricité et l’orthophonie constituent des médiations intéressantes et très largement utilisées dans ce CMPP. « Dans l’effectif du CAMSP, nous comptons une éducatrice. Il s’agit d’une fonction fondamentale. De fait, en accompagnant l’enfant à la crèche ou à l’école, elle va contribuer largement à affiner notre diagnostic. Cette observation par immersion nous apporte d’autres informations cliniques », insiste Lucien Coudrin. Car, in fine, la question de tous ces professionnels reste la même : quelle prise en charge mettre en place pour articuler l’ensemble des difficultés rencontrées par ces enfants ?


[1CMPP/CAMSP - 27 rue Brizeux - 35700 Rennes. mail : cmppbrizeux@arass.org


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