N° 832 | du 15 mars 2007 | Numéro épuisé

Dossiers

Le 15 mars 2007

La psychiatrie est-elle soluble dans le médico-social ?

Marc Maximin et Yannick Cann

Thème : Psychiatrie

La psychiatrie est appelée à se développer dans le médico-social et de nombreuses lois sont venues encadrer cette évolution. Il est temps pour les professionnels du secteur de marquer une pause pour réfléchir à ces nouvelles donnes, ouvrir un large débat et engager une réflexion sur leurs pratiques

Évoquer le médico-social tient toujours de la gageure car nous sommes face à un champ d’intervention multiforme, disparate, comprenant des établissements pour enfants, adolescents et adultes handicapés pour lesquels une ligne directrice est toujours problématique à définir.

Pourtant depuis quelques années le secteur médico-social s’est associé au champ de la psychiatrie d’une manière plus prononcée, inexorablement intriqué mais sans pour autant se confondre avec lui. L’intrication se développe encore, entraînant avec elle un curieux paradoxe : alors que les prises en charge de nombreuses pathologies se multiplient, le secteur s’organise d’une façon de plus en plus ordonnée, protocolisée sinon réglementée, ce qui est sans doute rassurant, mais laisse de moins en moins de place à l’initiative et à la créativité nécessaires pour les acteurs de ce champ.

Les modalités d’exercice des professionnels du médico-social qui assurent en psychiatrie plus de 150 000 consultations par an et permettent l’accueil de façon ambulatoire, semi-résidentielle ou résidentielle de plus de 250 000 patients se font souvent dans une indifférence générale et avec peu de moyens. C’est dans ces institutions dont on ne parle jamais qu’une part importante de la psychiatrie s’accomplit et qu’il existe un savoir-faire qui est peu reconnu (lire le reportage dans un CMPP/CAMSP de Rennes). C’est en tenant compte de cette évolution et de ses conséquences pour tous les acteurs du secteur médico-social que s’est imposé, aux professionnels concernés, le projet de tenir les premières Assises de la psychiatrie médico-sociale.

L’exercice de la psychiatrie dans le secteur médico-social doit s’inscrire en complémentarité avec le secteur psychiatrique dans la recherche permanente d’une synergie bénéfique aux patients. Il y a là un enjeu déterminant, d’autant plus qu’actuellement nous assistons pour diverses raisons à une déqualification de l’hôpital, avec un glissement sémantique de la maladie mentale vers le handicap qui conduit son inscription de façon prépondérante dans le champ du médico-social. Cette orientation s’appuie sur une évolution sociétale associée depuis le début des années 2000 à une déferlante de réformes concernant le secteur médico-social dont nous ne mesurons pas encore les incidences et l’ampleur. L’abord de deux de ces lois nous paraît nécessaire pour étayer notre propos et montrer les conséquences premières et principales.

La loi 2002, centrée sur le patient, propose une démarche de qualité pour apporter un service efficace et adapté au meilleur coût, démarche calibrée par la mise en place d’indicateurs qui sont définis comme une collecte d’informations réalisée par les structures. Cette loi génère de nouveaux règlements et modifie les modes de fonctionnement. Elle soulève peu de polémiques, comme s’il fallait appliquer ces mesures sans les questionner ni émettre d’objections, alors qu’elle induit une prédominance de l’administratif qui ne fait que renforcer complexité et confusion. On peut s’interroger devant cette surenchère sur les véritables objectifs de ces réformes et surtout leur pertinence. Pour conclure sur ces modifications, comment envisager à partir de la loi de 2005 la mise en place de la compensation individuelle pour chaque handicap et que dire de cette notion de handicap psychique ? Que la maladie mentale crée un déficit dans l’adaptation à la réalité et à la société, nul doute, que des mesures compensatoires soient prévues et améliorées, certainement, mais pourquoi faire glisser vers ce concept nouveau de handicap psychique qui oriente et justifie une prestation prioritairement dans le secteur médico-social ?

Déspécifier le secteur psychiatrique « au profit » du secteur médico-social tient de la plus pure illusion d’autant que depuis des années ce secteur subit une diminution de ses moyens, une augmentation des contraintes et une diversification des tâches de plus en plus multiples et complexes. C’est donc sur un terrain en rupture, en déperdition de lien social que les tutelles placent le secteur médico-social comme point de liaison tout en diminuant le pôle soignant. De plus nous sommes confrontés à une tendance générale qui à travers des classifications, des items basés sur « des troubles », veut engager un travail de prévention souvent fondé sur des hypothèses, des causalités linéaires en oubliant les risques de dérives. Un temps de pause et de réflexion s’impose donc, car ces multiples réformes font émerger de nouvelles demandes, un nouveau fonctionnement et de nouvelles pratiques pour le secteur médico-social. La mise en place de ces nouvelles réglementations et des cadres de travail qui en découlent, se fait souvent sans concertation avec les travailleurs sociaux, les soignants concernés ou leurs représentants. Ces approches ne peuvent être que réductrices et il est grand temps, face à un secteur aussi éclaté, de faire naître une réflexion constructive qui prenne en compte la pluridisciplinarité propre à cet exercice.

Pour une refondation pertinente, pour une réflexion critique sur nos pratiques, il convient de donner la parole aux éducateurs, aux instituteurs spécialisés, aux orthophonistes, etc. C’est la seule façon de prendre en compte le savoir-faire, « le savoir y faire » qui nécessite une prise de risque mais qui seul permet qu’une différence soit reconnue, acceptée et non pas niée. Cette modalité de rencontre est indispensable et doit prendre en considération tous les acteurs comme valeurs princeps de l’action menée pour qu’une éthique du soin puisse exister et que soit reconnue dans ces institutions la dimension soignante (lire le reportage dans un ITEP de Toulouse). Les Assises se donnent pour but d’organiser un vaste débat et une large confrontation, prenant en compte les avis de tous les professionnels du secteur médico-social.

Nous souhaitons que ces journées montrent ce à quoi nous tenons, les valeurs que nous voulons défendre et les savoir-faire qui sont les nôtres. Avant de proposer des solutions, il faut susciter un large exposé des questions, une réflexion sur nos pratiques pour élaborer le dispositif soignant que constitue la psychiatrie médico-sociale en faisant preuve de créativité et d’invention face aux nouveaux modèles que nous rencontrons. C’est la perception de nos limites, de l’incertitude de notre savoir qui soutient notre questionnement permanent et nous conduit à une position souvent décalée par rapport « au bon sens ». C’est ce qui constitue un antidote efficace au risque qui nous guette tous ; celui de tenir la réalité pour sûre.

Les Assises de la psychiatrie médico-sociale veulent représenter un mouvement collectif, une dynamique qui, à partir d’échanges entre tous les interlocuteurs concernés, abordent ces questions sous l’angle économique, politique, sociologique, philosophique, éducatif, analytique et médical. Ces premières Assises veulent être constructives pour que nos différentes professions — éducateurs, infirmiers, psychomotriciens, orthophonistes, instituteurs spécialisés, psychologues, assistants sociaux, directeurs, psychiatres et tous ceux qui ne sont pas cités mais qui participent au développement de la psychiatrie médico-sociale — conçoivent sereinement et efficacement les changements auxquels elles sont confrontées.

Marc Maximin et Yannick Cann, psychiatres avec la participation d’Isabelle Chemarin et Francoise Smadja, éducatrices spécialisés, tous membres de l’Association scientifique de psychiatrie institutionnelle (ASPI).


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