N° 820 | du 7 décembre 2006 | Numéro épuisé

Dossiers

Le 7 décembre 2006

La continuité dans le soin au cœur du projet

Katia Rouff

Le centre médico-psychologique de Bondy (93) est intégré à un large dispositif de soins psychiatriques au cœur de la ville. Proximité des structures, mobilité des équipes, fluidité dans leurs relations, intervention immédiate en cas de crise… autant de points forts pour répondre aux besoins des patients et réduire – en nombre et en durée - les hospitalisations, souvent source de rupture du lien social

CMP de Bondy, 9h 15 [1]. Trois personnes patientent dans la salle d’attente. Parmi elles, une jeune femme brune. Elle vient comme chaque matin chercher son traitement auprès de son infirmière référente. « Cela m’incite à me lever et me donne l’occasion de discuter avec les infirmiers », dit-elle. Au mur, quelques œuvres de patients dont une toile blanche sur laquelle on peut lire « CMP, les soignants, les patients, tous ensemble nous irons jusqu’à la guérison. »

Le CMP de Bondy dépend du 14è secteur de psychiatrie générale de la Seine-Saint-Denis, il est à cheval sur deux villes, Bondy et les Pavillons-sous-Bois, soit une population d’environ 65 000 personnes [2]. « Nous effectuons toute la psychiatrie, tant en urgence que dans la durée en liaison avec les services de soins généraux, explique Patrick Chaltiel, psychiatre et responsable du secteur. Toutes nos structures se trouvent dans la ville, y compris les lits d’hospitalisation et se situent à quelques minutes les unes des autres. »

Ainsi, le CMP, le centre de crise, l’unité de thérapie familiale, le centre d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP) pour personnes âgées et celui pour adolescents sont-ils situés dans le même immeuble d’une grande avenue commerçante de Bondy. Quelques rues plus loin se trouvent le centre psychiatrique du Bois de Bondy disposant de 20 lits d’hospitalisation, la Villa Colombière qui gère un CATTP pour personnes souffrant de handicaps psychiques sévères et un hôpital de jour. « La proximité des structures favorise l’accessibilité aux soins pour les patients et fluidifie les relations entre les équipes. Un jeune patient de seize ans passera par exemple en douceur du CATTP « ados » au CMP. Les deux équipes ont tissé des liens forts et l’adolescent n’a qu’un étage à grimper pour changer d’unité de soins », illustre Patrick Chaltiel.

Le secteur a signé des conventions avec différents établissements et ses équipes mobiles se déplacent. Ainsi interviennent-elles à l’hôpital général Jean Verdier si un malade est en crise ou dans les maisons de retraite lorsqu’une personne âgée présente un épisode délirant, dépressif ou des troubles du comportement. L’hospitalisation en service psychiatrique auparavant systématique, est ainsi évitée. Le secteur bénéficie donc d’un dispositif très développé. Il suit deux mille trois cents patients par an parmi lesquels deux cents seulement (soit moins d’une personne sur dix) nécessiteront une hospitalisation d’une durée moyenne de quatorze jours seulement.

Pas de délai pour l’urgence

Autre point fort du dispositif : la création d’un centre d’accueil immédiat, situé à l’entrée du centre psychiatrique du Bois de Bondy. Ouvert tous les jours, 24 h sur 24, il reçoit sans délai toutes les personnes en difficulté : troubles psychiatriques, détresse sociale, personne qui craque après un traumatisme de la vie (violences conjugales, deuil d’un proche, agression…) Les habitants de Bondy et des Pavillons-sous-Bois s’adressent facilement à la psychiatrie, bien repérée grâce à ses bonnes relations avec l’hôpital général, les médecins généralistes et les travailleurs sociaux.

À chaque premier contact, une présélection est effectuée par l’équipe pluridisciplinaire du CMP afin d’orienter le demandeur vers le service le plus pertinent du dispositif de psychiatrie. Ainsi, lorsqu’une personne prend rendez-vous avec le CMP, elle discute tout d’abord avec une secrétaire médicale qui transmet sa demande à l’équipe lors de la réunion hebdomadaire. Si sa situation est urgente, elle est orientée vers le centre d’accueil immédiat, sinon elle est inscrite sur la liste d’attente du CMP et devra patienter en moyenne deux mois pour un premier rendez-vous (baisse des moyens et des effectifs, augmentation de la demande psychiatrique obligent.) Elle peut toutefois être orientée vers un psychiatre libéral – même s’il n’en reste que quarante-deux dans tout le département ! - ou vers les partenaires sociaux si elle vit une situation de détresse sociale.

Lors du premier rendez-vous au CMP, elle est systématiquement reçue par un médecin psychiatre de l’équipe qui devient son référent et propose de rencontrer son environnement familial. « Les patients présentant une pathologie lourde vivent la plupart du temps dans leur famille, souligne Patrick Chaltiel ; si le patient est d’accord, la rencontrer est primordial car un éventuel dysfonctionnement – passage de la surprotection au rejet par exemple – ou un épuisement peuvent aggraver ses troubles. » Le psychiatre référent prescrit éventuellement un traitement médicamenteux et peut orienter le patient vers un psychologue de l’équipe pour une psychothérapie ou vers une assistante sociale si nécessaire.

Dans tous les cas, le patient fera la connaissance de l’équipe infirmière susceptible de lui fournir un accompagnement et une attention au quotidien. S’il a besoin de soins intensifs, il sera orienté vers le centre de crise indépendant du CMP mais situé sur le même palier, ce qui permet de gérer les situations de crise et d’éviter les hospitalisations. Le premier réflexe de l’équipe est de traiter la crise avec le moins de rupture possible. L’hospitalisation en constitue une, laisse des séquelles et provoque des difficultés dans l’alliance patient-soignant, même si elle conserve encore une place importante dans le traitement intensif des situations de crise aiguë.

Suivi au long cours

« Nous avons séparé les choses et tenu à ce que notre secteur bénéficie d’une structure d’accueil réservée à l’urgence et que le CMP reste le lieu du suivi au long cours, précise Patrick Chaltiel, même si un patient peut passer d’une structure à l’autre. Si l’équipe soignante du CMP est épuisée par le comportement d’un patient, elle peut par exemple demander au centre de crise de servir de tiers et de l’accueillir pendant un temps. »

Si le patient souffre de troubles invalidants, l’équipe nomme un ou plusieurs infirmiers qui assureront des visites à domicile et l’accompagneront dans ses démarches sociales. Lorsqu’une personne en difficulté ou en crise est signalée au CMP par les services sociaux, la municipalité ou les proches, elle est orientée vers le centre d’accueil immédiat. Le CMP adresse également les patients nécessitant une prise en charge quotidienne ou pluri hebdomadaire vers l’hôpital de jour où ils peuvent pratiquer des activités de groupe avec des soignants et des artistes et bénéficier de psychothérapies plus intensives ou de sorties en groupe à visée de resocialisation.

« Le dispositif de soin en psychiatrie doit s’inscrire dans la continuité avec une équipe qui connaît la population, ses caractéristiques sociales, culturelles et qui a peu à peu infiltré les communautés, insiste le Docteur Chaltiel. La psychiatrie c’est 50 % d’universel et 50 % de local. La maladie d’un jeune patient schizophrène vivant dans une famille aisée du XVIe arrondissement de Paris n’évoluera pas de la même manière que celle d’un patient du même âge vivant dans un milieu défavorisé et soumis à un stress permanent. Lorsqu’on soigne un patient, on s’occupe également de sa famille, de son environnement, on travaille en lien avec son médecin généraliste et les travailleurs sociaux qui le suivent. On ne le soigne pas en dehors de son contexte. »

Ainsi, la psychiatrie fait-elle partie d’un large réseau de partenaires dans ce département qui compte des problèmes économiques et sociaux importants. Tous les deux mois, le groupe Interfaces, petit conseil local de santé mentale, réunit élus locaux, travailleurs sociaux de polyvalence, équipes psychiatriques enfants et adultes, partenaires institutionnels et associatifs de la prévention, du soin, de l’insertion… Le CMP a notamment passé une convention avec l’OPHLM, permettant à trente patients psychotiques de vivre en colocation dans des appartements du parc locatif municipal avec le soutien des infirmiers. Tous les deux mois, les généralistes et les psychiatres se rencontrent au sein du groupe MG-Psy.

Le Groupe de coordination de la psychiatrie et de liaison à l’hôpital Jean Verdier se réunit aussi régulièrement. Le groupe familles permet la rencontre des soignants, des soignés et de leurs proches, les familles étant considérées comme un partenaire essentiel du soin. Ainsi les murailles encore trop souvent présentes entre les soignants, les travailleurs sociaux, les élus, les familles… se perméabilisent-elles et s’effacent-elles peu à peu pour le plus grand bénéfice des patients.

Pour autant les choses ne sont pas simples, la société reste peu tolérante envers la maladie mentale qu’elle associe trop souvent à la violence avec la complicité des médias montant en épingle des faits divers dramatiques mais rares. Autre source d’inquiétude : les nouvelles missions dévolues à la psychiatrie, comme les injonctions de soins pour les personnes ayant commis des actes de délinquance sexuelle ou présentant des troubles de la personnalité, risquent de psychiatriser des comportements relevant de la justice.

Sans compter que le principe même du secteur est actuellement battu en brèche. « Les sirènes de la spécialisation en filières de soins attirent de nombreux psys. Cette spécialisation risque de se faire au détriment de la psychiatrie générale qui doit accueillir tout type de souffrances psychiques. Or, les filières spécialisées excluent toutes les personnes qui n’entrent pas dans les cases, notamment celles souffrant de psychoses chroniques particulièrement lourdes et invalidantes, s’inquiète Patrick Chaltiel. L’urgence consiste plutôt à compléter la première « ligne de front » de la psychiatrie que constitue le secteur en développant les partenariats sociaux permettant de proposer des conditions de vie décentes dans la cité (logement, accompagnement à la vie sociale…) aux personnes en souffrance psychique. La psychiatrie générale doit rester à l’échelle humaine du secteur et s’articuler avec l’ensemble du champ social. »


[1Centre médico-psychologique - 86, avenue Gallieni – 93140 Bondy. Tél. 01 55 89 68 01

[2Le CMP est l’une des 92 structures extra hospitalières de L’Etablissement Public de Santé de Ville-Evrard qui couvre les besoins de santé mentale des trois quarts du département de Seine-Saint-Denis


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