N° 944 | du 8 octobre 2009 | Numéro épuisé

Dossiers

Le 8 octobre 2009

Accompagner les femmes enceintes en difficulté

Nathalie Bougeard

Thème : Maternité

Né dans la foulée de la loi de 1975 sur l’IVG, le Safed de Rennes ou service d’accompagnement aux femmes enceintes en difficulté est une structure unique en France, financée par le conseil général d’Ille-et-Vilaine. Son équipe pluridisciplinaire, une secrétaire, deux assistantes sociales, une sage-femme et une psychologue, a deux objectifs : prendre en compte la détresse des femmes enceintes et garantir le suivi de leur grossesse mais aussi limiter les risques pour l’enfant à naître.

Délai d’IVG dépassé, absence de logement ou de ressources, grossesse non désirée, prise de produits, projet d’accouchement sous X, maladie, etc. Les femmes qui sollicitent le Safed sont confrontées le plus souvent à plusieurs difficultés et trouvent dans cette équipe une écoute attentive. Ici, on sent combien l’accueil bienveillant est une notion qui a du sens.

Il est vrai qu’avec son objectif de prise en charge globale de chacune des usagères, cette équipe de cinq professionnelles revendique son côté « enveloppant ». « Il s’agit vraiment d’un service de prévention le plus en amont possible. À partir du moment où nous recevons une femme, il s’agit de tout mettre en œuvre pour prévenir les difficultés à venir. L’idée est donc que les spécialités professionnelles de chaque membre de l’équipe permettent de répondre tant sur des questions matérielles, médicales que psychologiques », explique Françoise Le Dévéhat, assistante sociale depuis 2002 dans ce service installé en plein centre-ville de Rennes [1].

Si en 1997, 80 % des usagères étaient adressées par le secteur médical et notamment le centre hospitalier, aujourd’hui, l’envoi par des travailleurs sociaux se développe fortement. « La rançon du succès », commente Monique Le Serrec, assistante sociale à mi-temps dans cette structure. « Les partenaires, comme les centres de protection maternelle et infantile (PMI) ou les centres d’action sociale (CDAS), jouent un rôle important. Ils nous soumettent des situations et nous évaluons ensemble », acquiesce Michèle Vix, sage-femme au Safed depuis 15 ans.

10 % de mineures

En moyenne, chaque année, l’équipe reçoit quelque deux cent cinquante femmes dont environ 10 % de mineures et près d’un quart de femmes étrangères, avec ou sans papiers. « En 2008, sur les 273 femmes vues au Safed, 28 d’entre elles avaient moins de dix-huit ans. Cela montre bien que les activités d’éducation et de conseil dans les centres de planification ou les CDAS doivent être encore mieux soutenues », réagit Anne Le Fèvre, médecin responsable de la PMI, le service dont le Safed dépend, au conseil général d’Ille-et-Vilaine.

Pour autant, l’intervention du Safed est soumise à plusieurs critères. « La notion de danger pour la personne et l’enfant à naître reste essentielle. Si une personne vient juste ici pour demander un logement, après avoir évalué que sa demande ne cachait pas autre chose, nous la renvoyons sur l’équipe de secteur », indique Françoise Le Dévéhat.

Plus précisément, sont éligibles à ce dispositif les femmes ayant un projet de remise d’enfant à l’ASE (Aide sociale à l’enfance) en vue d’une adoption, celles qui ont dépassé le délai légal d’interruption volontaire de grossesse et qui sont confrontées à une grossesse non désirée ou encore non déclarée et non suivie, celles qui présentent une pathologie mentale connue, etc. « Il y a aussi toutes celles qui sont dans des situations de désinsertion sociale ou familiale avec accumulation de plusieurs critères comme l’absence de logement, de revenus ou de couverture sociale, un milieu familial violent, la toxicomanie ou la prostitution. Enfin, le Safed est là pour les mineures qui dépendent de leur milieu familial sans possibilité d’expression de choix par rapport à l’enfant à naître », complète Anne Le Fèvre (lire l’expérience d’un service pour les femmes toxicomanes à Montpellier).

Premier contact par téléphone

Le plus souvent, le premier contact se fait au téléphone. À l’accueil du Safed, Isabelle Lucas, la secrétaire du service, joue une partition délicate : rassurer, ne pas effrayer par des questions trop intrusives tout en évaluant le bien-fondé de la demande, trouver un rendez-vous dans les agendas déjà bien pleins de ses collègues assistantes sociales. « On traite, on trie d’emblée. Sinon, nous serions envahies de demandes qui ne nous concernent pas », souligne Monique Le Serrec, assistante sociale mais également conseillère conjugale et familiale.

Dans un souci de cohérence, c’est l’une des deux assistantes sociales qui reçoit la personne en premier. « Nous utilisons un questionnaire très simple qui nous permet d’avoir une bonne photographie sociale de la situation. De plus, c’est un bon support pour faire connaissance avec la personne et l’informer rapidement de ses droits », poursuit-elle.

Ce questionnaire a été mis au point par l’équipe il y a deux ans, en remplacement des classiques fiches CDAS. « C’est un outil plus adapté à notre travail. De plus, si la sage-femme ou la psychologue assure le premier entretien, elle l’utilise alors que l’ancien formulaire n’était complété que par les assictantes sociales », ajoute Françoise Le Dévéhat. Outre les coordonnées de la personne, sa situation professionnelle, personnelle, le rang dans la fratrie du bébé à naître, remplir cette fiche permet d’instaurer rapidement un dialogue. « Je m’en sers pour expliquer le rôle du Safed, présenter les fonctions de mes collègues et au fur et à mesure, en règle générale, les femmes donnent plein d’informations sur leur histoire. C’est extrêmement utile pour situer la personne dans sa globalité et lui proposer l’accompagnement le plus adapté », continue-t-elle. Et de synthétiser : « L’idée maîtresse de notre travail est de sécuriser au mieux ces mères pour qu’elles soient elles aussi sécurisantes pour leur enfant. »

De fait, une prise en charge est déclenchée si la personne a au moins besoin de l’aide de deux des quatre professionnelles. À partir de là, un planning est organisé à raison, pour les plus fragiles, de un à deux rendez-vous chaque semaine. « Nous avons un panel de propositions très large qui partent de ce qu’exprime la personne : pour certaines, un accompagnement et un soutien à la parentalité avec la psychologue, une fois tous les quinze jours, vont suffire, tandis que d’autres ont besoin de beaucoup plus », détaille Françoise Le Dévéhat. « Ainsi, indique-t-elle, dans des situations qui ne sont pas totalement dramatiques, une aide comme le soutien à la parentalité va permettre d’éviter les dérapages. Nous sommes là dans une prévention fine. »

Un suivi médical immédiat

Dans le cas de grossesses non suivies ou non déclarées, le Safed peut adresser la patiente au centre hospitalier de Rennes pour une échographie, des examens biologiques ou encore pour obtenir des médicaments. « Nous avons une convention avec l’hôpital qui permet aux femmes sans couverture sociale d’être prises en charge immédiatement. C’est très rassurant pour elles », insiste Anne Le Fèvre. « Dans le cas d‘une mineure qui dépend de la sécurité sociale de ses parents et qui ne veut rien leur dire, c’est précieux. Lui proposer une échographie au premier rendez-vous permet de faire avancer les choses. C’est vraiment une bonne accroche pour les mettre en confiance », apprécie Monique Le Serrec. Mais c’est également utile pour toutes les femmes sans papiers.

En revanche, la convention ne prévoit pas la prise en charge de l’hospitalisation. « Pour les étrangères sans papiers, nous demandons l’aide médicale d’Etat. Si celle-ci est refusée, il faut en effet justifier de trois mois de présence sur le territoire, l’administration hospitalière met en place une ligne budgétaire spécifique pour accueillir la mère au moment de l’accouchement », complète Françoise Le Dévéhat.
Pour celles qui ont peu ou pas de ressources financières, les deux assistantes sociales mobilisent derechef les aides légales et extra-légales du conseil général d’Ille-et-Vilaine et des associations caritatives.

Cette diligence pour résoudre les problèmes pratiques est essentielle. De l’avis unanime des membres de l’équipe, la plupart des femmes reçues sont dans une ou plusieurs formes d’insécurité. « Notre premier objectif est de sécuriser, d’apaiser, de trouver des solutions, même provisoires, afin que la grossesse s’installe », défend Monique Le Serrec. Et sa supérieure hiérarchique d’approuver : « C’est une équipe pluridisciplinaire et qui fait unité. Elle est très contenante à l’égard des femmes. La confidentialité est réelle, l’écoute bienveillante et déculpabilisante et l’aide se fait sans jugement. »

Un lieu unique

Pour ces femmes dont la maternité est compliquée, des entretiens avec la psychologue sont souvent conseillés. « Je vois environ la moitié des femmes suivies par le Safed. En général, je propose un entretien par semaine. C’est très important que les femmes puissent parler de leur grossesse, de leurs peurs, de leurs souvenirs, etc. Mais être psychologue au Safed, ce n’est pas un travail de thérapeute. Ici, nous ne sommes pas dans un lieu de soin même si j’espère que mon travail produit des effets cliniques », nuance Gisèle Desfeux.

Les projets de consentement à l’adoption apparaissent souvent aux yeux de l’équipe comme des cas compliqués. « Les femmes qui accouchent sous X ont besoin de la même sollicitude que toutes les autres mères parce qu’elles doivent être mères jusqu’à la naissance de l’enfant ; il faut le faire exister. Notre rôle est de les aider à porter leur enfant. Bien sûr, nous sommes dans une tentative d’humanisation d’un acte qui pourrait paraître fou mais il faut considérer la dyade comme dans n’importe quel autre cas, et ça, cela peut se faire par le langage, via la symbolisation », commente-t-elle.

Face à ces objectifs, l’intervention de la sage-femme est essentielle : « Je reçois beaucoup de femmes stressées ou anxieuses ; cela fait partie du tableau », commente Michèle Vix dont le bureau est couvert de plaquettes « 0 alcool pendant la grossesse » et autres brochures sur l’alimentation. Pragmatique, cette professionnelle qui ne fait que des suivis individualisés voit son rôle très clairement : « Mon travail se fait autour du bien-être corporel et physique. Il faut que les femmes soient bien dans leur corps afin d’accueillir le bébé le mieux possible. »

Recevant les femmes à partir de leur cinquième mois de grossesse et ce, en moyenne, une fois par semaine, Michèle Vix voit dans le Safed un endroit « où la femme est au centre du dispositif ». « Le lieu unique est un atout formidable ; il évite que les gens ne soient découpés en rondelles avec un endroit pour le médical, un autre pour le psy et encore un troisième pour le social. Ici, je pense que les femmes se sentent entourées. »

Un compte à rebours moteur

Unité de lieu mais aussi de temps puisque la grossesse et la perspective de l’enfant à naître jouent comme un compte à rebours, moteur d’une réelle dynamique. « C’est très aidant. Nous avons des points d’appui comme l’échographie de la vingt-deuxième semaine et tous les autres événements de la vie de femme enceinte et de développement sensoriel du bébé », confirme Gisèle Desfeux. « C’est une période très particulière, peut-être encore plus spectaculaire chez les populations très désinsérées, notamment lorsqu’il y a couple. On observe souvent une curiosité et une forte envie de bien faire. À l’inverse, il arrive qu’une femme soit très passive, en fuite par rapport à sa grossesse. Mais cela fait partie du travail de l’équipe de rendre la grossesse intéressante, que notre sollicitude soit entraînante », continue-t-elle.

D’ailleurs tout au long de l’accompagnement, les injonctions sont extrêmement rares et limitées à « vous avez trois jours pour faire telle démarche, c’est important, c’est pour le bébé ». « Pour les femmes en errance, le rythme de rendez-vous peut être très serré. D’une certaine façon, il y a un travail d’éducation à faire sur la notion d’engagement. Nous ne faisons pas les choses à la place de… Nous les prévenons qu’elles doivent s’inscrire au bureau du logement ou prendre un rendez-vous pour un examen de biologie », prévient Monique Le Serrec.

Bien sûr, tous ces éléments servent de points de repère à l’équipe et lui permettent d’ajuster, si besoin, l’étayage mis en place. Y a-t-il un risque ? Faut-il prévoir un accueil en centre maternel ? Sont en effet des questions qui doivent être traitées. Les cas les plus difficiles sont évoqués en commissions d’aide à l’évaluation, puis d’aide à la décision, réunions qui se déroulent dans le CDAS dont dépend la personne. Par exemple, si une situation à risque est pressentie dans le cadre du retour au domicile, l’intervention d’une travailleuse familiale qui viendra renforcer l’action de la PMI est alors envisagée.

Parallèlement, chaque jeudi, une des professionnelles du Safed assiste au staff psycho-social de la maternité de l’hôpital. « L’observation faite à la maternité, par nous mais aussi par le personnel hospitalier, est très utile. Cela nous permet de confirmer ou d’infirmer ce que nous pressentions. Pour certaines naissances, il m’est arrivé d’y aller chaque jour afin de recueillir le maximum d’éléments objectifs », insiste Monique Le Serrec.

Le suivi par l’équipe du Safed dure au maximum deux mois après la naissance de l’enfant. «  Le tuilage avec le CDAS de secteur qui prend le relais est essentiel. Pour notre part, nous estimons que dans l’idéal il devrait se faire au huitième mois de grossesse. Mais on a quelquefois l’impression que nos collègues des autres structures pensent que rien ne peut se faire avant la naissance de l’enfant », regrette Gisèle Desfeux.


[1Safed - 7 rue Kléber - 35000 Rennes. Tél. 02 99 28 89 50


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